皮肤科病人护理病历范文 第1篇
呼吸内科护理病例2
护理病例
xxx xx床 男性 81岁
诊断:1,慢性阻塞性肺病急性加重期
2,高血压,3级极高危
3,腔隙性脑梗塞
病情概述:
主诉:患者因“反复咳嗽,气促,加重伴头昏1周”
现病史:入院前10年,患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状。以咳出白色泡沫痰为主,以后秋冬季节,季节变换时期加重,间断治疗,伴气促,以活动后明显。1周前,患者因受凉后,上诉症状复发加重,伴头昏,无头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻症状,患者无发热、畏寒、寒颤、无咯血、胸闷、胸痛症状。为求诊治入我院。患者患病以来,精神、食欲、睡眠尚可,体重无明显变化,大小便无明显异常。 既往史:否认“肝炎”、“结核”病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,否认糖尿病、冠心病史,预防接种史不详。既往“高血压”8+年。
个人史:生于原籍,久居本地,未到过疫区,偶吸烟饮酒,无不良嗜好。适龄结婚,育有一子女,身体康健。
家族史:否认家中有类似疾病,否认家中有遗传疾病。
体格检查:T:度,P:92次/分,R:20次/分,BP:98/86。发育好,
营养中等,神志清楚,精神欠佳,语晰,对答扣题。
存在的护理问题及措施:
1、气体交换受损:与气道阻塞、气道炎症、支气管痉挛、通气不足、呼吸肌疲劳,分泌物过多,肺泡呼吸面积减少有关
护理措施:
(1)休息与活动,采取舒适体位,视病情安排适量活动
(2)病情观察,观察咳嗽、咳痰、呼吸困难症状,监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况
(3)氧疗护理:遵医嘱给予氧疗。鼻导管持续低流量吸氧,氧流量1-2L/min每天持续15小时以上。
(4)呼吸功能锻炼:指导病人进行缩唇呼吸,膈式或腹式呼吸。
2、清理呼吸道无效:与分泌物增多而粘稠,气道湿度减低和无效咳嗽有关。
护理措施:(1)指导病人多饮水,湿化气道,达到稀释痰液的目的。
(2)药物雾化吸入。
(3)用药护理:遵医嘱使用止咳、祛痰药物。
3、睡眠障碍:与心累气促夜间咳嗽咳痰,影响睡眠质量有关 护理措施:(1)指导病人就寝前咳嗽排痰有利于病人睡眠
( 2)保持病房环境安静,治疗、护理动作轻拿轻放,减少噪音
(3)睡眠障碍严重时,遵医嘱保证病人的精力和睡眠质量
4、营养失调:低于机体需要量 与食欲降低,摄入减少,腹胀,呼吸困难,痰液增多有关
护理措施:
(1)改善病人饮食结构,少量多餐,饮食要以高蛋白高维生素清淡宜消化补充营养为主
(2)机体消耗增多,告知病人摄取足够饮食保证热量 ,能吃则吃
(3)遵医嘱用药,改善胃口、增进食欲
(4)家属用心搭配饮食,按照病人喜好选择合适的饮食
5、活动无耐力:与疲劳,呼吸困难,氧供与氧耗失衡有关。
护理措施:(1)根据病人病情制定个体化锻炼计划,合理休息,适度运动。
(2)瞩患者卧床休息,坚持氧疗,防止二氧化碳潴留,改善气促,减少氧耗。
(3)高蛋白高维生素饮食,保证足够热量
6、潜在并发症:感染性休克、低氧血症、中毒性肠麻痹,高血压急症。
护理措施:(1)密切观察生命体征及意识状况;
(2)密切观察皮肤、黏膜状况有无发绀、肢端湿冷;
(3)如出现生命体征等异常,及时报告医生并采取相应处理。
7、焦虑:与健康状况的改变、病情危重有关
护理措施:(1)关心体贴病人。
(2)与病人和家属共同制定和实施康复计划,消除诱因,定期进行呼吸肌功能锻炼,合理用药,减轻症状增强战胜疾病的'信心。
8、疼痛:头痛 与血压升高有关
护理措施:减少引起或加重头痛的因素:为病人提供安静、温暖、舒适的环境,头痛时卧床休息,抬高床头,改变体位的动作要慢。
9、有受伤的危险:与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关。
护理措施:(1)避免受伤:定时测量血压及时记录,有与头晕、视力模糊、意识改变等症状时,应嘱病人卧床休息。
(2)直立性低血压的预防和处理。遵医嘱用药,告知病人避免久站。
10、知识缺乏:与病员及家属缺乏疾病相关知识有关
护理措施:
(1)讲解慢性阻塞性肺部疾病、高血压,腔隙性脑梗塞的相关知识, 耐心解释家属及患者的提问
(2)讲解治疗和护理,讲解静脉用药、口服用药的作用,鼓励病人参与护理治疗, 强调吸氧、按时服药的重要性
皮肤科病人护理病历范文 第2篇
本人在___卫生院工作近两年,在综合科担任护理工作,在科室领导关心及科室同志的帮忙下,较好的完成了科内各项工作任务,在政治想法、专业技术及生活作风等方面取得较大的提高,主要有以下几个方面:
一、政治想法方面。
本人拥护中国_的路线、方针、政策、坚持四项基本原则,坚持改革开放,努力学习和践行“三个代表”重要想法,在想法、政治及行动上与_高度坚持一致;敢于批评和自我批评,能进取参加政治学习,认真学习_精神。始终以一名医生的道德行为规范标准严格要求自我。自觉抵制拜金主义、享乐主义和极端个人主义等不良想法的侵袭,忠于职守,踏实工作,努力提高自我的想法素质和业务道德水平,服务态度端正,热情为伤病员服务。严于律己,廉洁奉公,实事求是,不弄虚作假,作风正派,能自觉遵纪守法,认真执行上级的指示、命令和医院的各项规章制度,服从组织,能认真履行职责和各项制度。待人真诚,尊重领导,进取配合领导及同事的工作。团结协作精神好,与周围同志关系融洽,有较好的群众基础。
二、专业水平方面。
对专科护理方面专业性不强,对基本护理知识学习较全面,基本功比较扎实,但实践比较少。在护理操作的过程中,能严格按照三查七对操作常规进行。严密观察病情,及时准确记录病情。全科是一个协作的团队,离不开科室之间,同事之间配合。作为一名新同志,
时刻坚持谦虚谨慎,戒骄戒躁,精神饱满,不断学习。
三、生活作风方面。
作为一名护士,在八小时之外,严格要求自已,遵守法纪法规、员工行为规范以及医院各项规章制度。做不迟到、不早退,努力完成各项工作。两年来的工作,虽然取得了一些的成绩,但离高标准、高质量的要求还有必须差距,异常是在实际操作及临床诊疗方面还有待进一步提高,我要继续按照国家护理人员从业规范,借鉴其他护士的优点,进取参加继续医学教育,提高自身专业本事水平,将我的护理事业更上一个台阶。要能胜任本专业工作,任重道远,本人决心更加刻苦学习,努力工作,加强自我的实际操作本事,想法知识水平,为医疗保健卫生事业多做贡献。
总之,在以后的工作当中,我要不断学习,不断对自我提高要求。在今后的工作中,我将坚持自我在过去工作中的优点,改掉自我工作中的不良现象,紧密团结在科主任领导的周围,团结同志,做好自我份内的工作,同时加强政治、业务和工作本事学习,认真完成院上和科室布置的学习资料,使自我工作本事和业务知识面有很好的提高。
皮肤科病人护理病历范文 第3篇
(1)坚持查对制度,每天下午责任护士查对当天医嘱,每周二xxx士长大查对,并有记录,坚持填写输液卡坚持重症患者床头交接班和晨晚间护理,预防并发症发生,xxx来没有发生大的护理差错。
(2)严格执行隔离消毒制度,护士们熟练掌握各种消毒液的配置,体温计每天消毒一次,紫外线灯管每天照射治疗室2小时。晨间护理一床一巾一湿扫,出院病人进行终末消毒,对于医疗垃圾和生活垃圾及时收回毁行,严格交接登记,xxx没有发生交接感染病例。
(3)室护士必须着装整齐上岗,不戴首饰。不穿高跟鞋,服务热情,标准收费,必须发放每日一日清单。