女士妇科病历书写xxx 第1篇
门诊98184人次,急诊3564人次;观察室门诊留观病人1628人次;健康检查5083人次。门诊病历书写合格率>90%,门诊处方合格率>98%,入院病人6535人次,出院病人6464人次,出院病人住院总天数28913,出院者平均住院天。床位使用率,床位周转次数。入院诊断符合率>85% 。住院病历甲级病案率>85%,无丙级病历。
住院病人手术人次719例,麻醉719例,无菌手术(I级切口)愈合719例。危重病人抢救成功率100%。无医疗事故和严重医疗差错发生;放射科胸透3294人次,胃肠造影393人次,摄片4339张,甲级片率达到>40%;DR、500mAX线检查阳性率>70%;昏迷瘫痪病人褥疮发生次数0;5种护理表格书写合格率>85%;基础护理合格率>80%;护理技术操作>85%;常规器械消毒合格率100%;一人一针一管执行率100%;药房调剂处方107170张;检验科检验81155项次,临床用血32单位;B超室B超检查5665项次。
全院业务学习培训16次;科室学习培训149次(其中内科医生组12次,内科护理组12次、外科医生组12次、外科护理组18次、妇产科医生组12次、妇产科护理组15次、门诊医生组12次、门诊护理组12次、药剂科12次,医技科室12次,中医科医生组12次,中医科护理组12次);业务考核测试9次,平均考核成绩全部达到良好以上。参加厦门市继续教育10人次。参加各种培训班11人次。
进一步建立和健全了医院各项规章制度。 调整充实了医院各种业务管理组织和领导小组。
女士妇科病历书写xxx 第2篇
1.全年发生较大医疗纠纷4起,赔偿各种费用达*万元,且对医院的声誉造成了一定的不良影响。
2.医保住院病人的管理方面存在一些问题,与患者之间的沟通解释不够;管理上存在抓细节不够;服务质量还要再提高;医疗设备还要再补充,医疗技术力量还要再调整等等。
4. 雷诺考特鼻喷剂喷鼻,每日2次
签名:xxx
急性鼻炎
××××年×xxx××日
鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退,症状逐渐加重,并伴有全身不适、头痛。
:T ℃,鼻粘膜充血、肿胀,总鼻道可见水样鼻涕,中鼻道未见脓性分泌物。
Imp:急性鼻炎
1. 注意休息。
2. 抗病毒口服液 10ml tid
3. 感冒通 2# tid
4. 1% 呋喃西林xxx 10ml×1/2-3滴 一日三次
签名:xxx
慢性单纯性鼻炎
××××年×xxx××日
间断性双侧鼻堵二年余。
两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵,伴有少量粘性涕,无脓血性鼻涕,不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。未到医院进行正规治疗。
:双侧下甲粘膜肿胀,慢性充血,表面光滑,xxx收缩反应佳,中鼻道无脓涕,鼻中隔无明显偏曲。
Imp:慢性单纯性鼻炎
1) 锻炼身体,增强体质。
2) 1% 呋喃西林xxx 10ml×1/2-3滴 一日三次
签名:xxx
鼻中隔偏曲
××××年×xxx××日
双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。
四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵,伴有双侧颞侧头痛,右侧明显,偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重,曾在外院就诊,诊断为“鼻中隔偏曲”,用xxx治疗,无明显好转。
:鼻腔粘膜慢性充血,鼻中隔呈C形右偏,中隔前下端可见蚁棘突,右侧下甲肥大,对xxx效果尚可,各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。
Imp:鼻中隔偏曲
建议手术治疗。
签名:xxx
急性化脓性鼻窦炎
××××年×xxx××日
右侧头痛、流脓涕、鼻塞一xxx。
一周前感冒后出现右侧头痛,颌面部明显,伴有大量脓性涕,鼻涕难以擤尽,右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天,症状无明显好转。
:T ℃ 右侧鼻粘膜肿胀、充血,鼻腔内大量脓性分泌物,xxx收缩鼻腔后,用吸引器吸出鼻腔脓液,见右侧中鼻道仍有脓液,中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血,无脓涕。
Imp:急性化脓性上颌窦炎(右)
1) 克拉霉素 qd
2) 1% 呋喃西林xxx 10ml×1/2-3滴 一日三次
3) 吉诺通 tid
4) 鼻窦CT(冠状位)
5) 复诊,必要时行上颌窦穿刺治疗
签名:xxx
鼻出血
××××年×xxx××日
患者xxx 男,18岁
左侧鼻腔反复、间断出血3天
3天前因鼻腔干燥,挖鼻后出现左侧鼻腔出血,量不大,为鲜血,经自行填塞鼻孔后可暂时血止,但易复发,不伴有鼻塞、脓涕、清涕,不伴有头痛及嗅觉减退,无其他鼻外伤及手术史,无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。
:鼻外观无畸形,左侧鼻腔可见活动性出血,吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲,有一骨嵴,骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点,下鼻甲不大,右侧鼻腔黏膜光滑,鼻甲不大,无异常分泌物。
Imp: 鼻中隔偏曲
鼻出血(左)
1,1%xxx及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜2—3分钟后,取出棉片,
用卷棉子蘸50%三氯醋酸,将卷棉子压在出血处片刻,局部形成白色药膜覆盖于
出血处而止血。
2,复方薄荷油10ml 点鼻,一日三次
3,忌食辛辣刺激食物
4,三日后复诊
签名:xxx
鼻腔异物
××××年×xxx××日
患者某某 男 6岁
右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两xxx
两周前始感右侧鼻塞,渐进性加重,伴有右鼻腔脓涕,有臭味,无上感史,无打喷嚏流清涕史,不伴头痛,追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。
:鼻外观正常,右侧鼻腔较多脓性分泌物,吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀,总鼻道有
一灰白色异物,左鼻腔正常
Imp:鼻腔异物(右)
1,清理鼻腔后用异物钩将异物取出
2,1%xxx点鼻三天
3,口服抗生素
签名:xxx
鼻骨骨折
××××年×xxx××日
患者某某,女 34岁
鼻外伤后鼻腔出血、外观畸形两小时
两小时前鼻部被他人撞伤,当时鼻腔出血、右侧外鼻塌陷,鼻梁向左偏斜,鼻痛,鼻塞。伤后无意识丧失,无鼻腔流出淡血水样分泌物。
:鼻外观肿胀,畸形,鼻梁向左偏斜,右侧鼻背塌陷,皮肤完整无裂伤,右侧鼻背有明显触痛及骨檫音,双侧鼻前庭及鼻腔内可见血迹,无活动性出血,右鼻黏膜肿胀,中鼻道和中鼻甲视不清,鼻中隔无明显偏曲。
鼻骨侧位片示:鼻骨连续性中断,远端向后下移位,局部软组织肿胀
Imp:1,鼻外伤
2,鼻骨骨折
1,表面麻醉下行鼻骨骨折复位术,术后油纱条双鼻腔填塞
2,抗生素口服
3,两天后复诊,取纱条
签名:xxx
急性外耳湿疹
××××年×xxx××日
左耳痒伴流黄水3天
3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍,有烧灼感。并出现左耳道流大量黄水,不粘,无特殊臭味。轻微耳鸣,持续低调。无明显听力减退。无耳痛。无眩晕及口眼歪斜。2年前患过荨麻疹。否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。否认药物、食物过敏史。
:耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀,黄色痂皮覆盖。耳道轻度狭窄,堆积淡黄色液体及上皮脱屑。鼓膜完整,轻度充血。表面附着分泌物及上皮屑。
Imp:急性外耳湿疹(左耳)
1. 避免抓耳
2. 硼酸粉 50g 溶于1000ml温水内湿敷
3. 氯氟舒松霜 10g 外用,
4. xxx10mg 每日1次
签名:xxx
大疱性鼓膜炎
××××年×xxx××日
右耳剧痛1天
一天前出现右耳剧痛,闷胀感,听力轻度下降。无发热、咽痛及肌肉酸痛。无耳道流脓及血水。偶尔出现低调耳鸣。无面部及口眼歪斜。无眩晕。一周前有感冒病史。
:耳廓无皮疹及红肿。耳道骨部皮肤充血,鼓膜后上近耳道后壁处可见多个紫红色血泡,遮盖鼓膜。青霉素过敏史。
Imp:大疱性鼓膜炎(右耳)
1.无菌操作下刺破血泡,听力恢复及耳闷胀感消失
2.索米痛
3.氧氟沙星滴耳液 1支/6滴,滴耳
4.阿奇霉素
签名:xxx
耵聍栓塞
××××年×xxx××日
双耳听力减退2天
2天前游泳后,出现双侧耳朵听力减退,但尚能听见对方谈话,声音较前变小。双耳堵塞闷胀感。轻度低调持续耳鸣。无耳痛、耳道流脓。无眩晕。
:双侧耳道被棕黑色块状物堵塞,触之软。取出双侧耳道耵聍团块后,见耳道骨部皮肤完整,无溃烂及上皮堆积。双耳鼓膜完整。
Imp:耵聍栓塞(双耳)
1.取出耵聍,清洁耳道
2. 3%硼酸酒精 10ml/2-3滴
签名:xxx
外耳道异物
××××年×xxx××日
右耳内突然剧痛及响动10分钟
10分钟前,于睡眠中突感右耳内有一小虫进入,致耳内剧痛,响动声大,十分恐惧。无药物过敏史。
:右耳道深部可见褐色物,堵塞耳道,鼓膜无法检视。用2%酚甘油滴满耳道至耳道内响动消失后,取出褐色物,为一蟑螂。鼓膜前下表皮擦伤充血,鼓膜完整。左耳:(-)。
Imp:外耳道异物(右耳)
1.取出异物
2. 3%硼酸酒精 10ml/2-3滴
3. 阿莫西林
签名:xxx
先天性耳前瘘管
××××年×xxx××日
左耳前肿痛3天。
患者自幼发现左侧耳前小孔,局部无红肿及疼痛,无分泌物溢出,未予处臵。于十年前起渐觉左耳前不适,局部肿痛,自行用水蒸气熏蒸好转。此后间断反复发作左耳前肿痛,共5次,挤压局部有分泌物溢出,无耳道流脓,听力无减退,不伴发热及头痛,消炎治疗(具体不详)后症状缓解。3天前洗头后左耳前再次出现肿痛,为跳痛,难以忍受,不伴发烧,颈部无肿痛。岁时“双侧扁桃体切除术”。2.十年前“剖宫产”手术史。
:左耳轮脚前方皮肤红肿,隆起,有明显压痛和波动感,其上可见有一个针尖大小孔,有少量脓性分泌物溢出。外耳道xxx、无红肿,无异常分泌物,鼓膜完整,光锥等标志清楚,无充血、凹陷、液平。颈淋巴结未及。
右耳(-)
鼻、咽、喉(-)
Imp:先天性耳前瘘管继发感染,xxx成 ( 左)
1.切开引流:常规消毒,%利多卡因局部浸润麻醉,于耳前波动感最明显处垂直切开皮肤及皮下,直达脓腔,有约3毫升脓血溢出,伴少量豆渣样物,脓腔各壁有烂肉芽,易出血。用无菌生理盐水充分清洗脓腔,放臵橡皮引流条。
2.明日复查,局部换药。
3.抗生素。
签名:xxx
急性外耳道炎
××××年×xxx××日
挖耳后右耳剧痛一天。
昨天用发卡挖耳,不久便出现右耳痛,张口时加重。无耳溢液,无听力下降。
:右耳屏压痛(+),耳廓牵拉痛(+)。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀,轻度充血,无分泌物,耳道变窄,鼓膜看不见。
左耳(—)
鼻、咽、喉(-)
Imp:急性外耳道炎(右)
1.2%酚甘油10毫升/滴耳,3/日。
2.抗生素。
3. 局部理疗。
签名:xxx
慢性外耳道炎
××××年×xxx××日
双耳骚痒三月。
三个月来常感到耳内剧痒,挖耳后可有短暂缓解。有时耳内有少量黄水样分泌物。偶有耳鸣、耳闷,无明显听力减退。既往史:无特殊。
:双侧外耳不宽,皮肤增厚,粗糙,后壁附有薄层黄色痂皮。双侧鼓膜完整,轻度
2015年即将结束,我诊所在上级主管部门的领导下,认真做到依法执业,为群众提供优良的医疗服务。现将诊所年度工作总结如下:
一、我诊所《医疗机构执业许可*》核准的执业科目是科,在开展诊疗活动中,能够严格按照核准的诊疗科目执业,没有超范围行医,没有违法开展静脉用*。
二、诊所现有执业医师人,执业护士人,已经办理执业注册手续,取得相应的执业*书。
三、诊所各项管理规章制度完善,并按照要求上墙公布。制定有医师和护士岗位职责,制定有诊疗、护理技术规范。
四、热情周到为病人服务,关心病人疾苦,耐心细致询问病情,认真进行检查、诊断和治疗。全年诊疗患者人次,没有发生医疗差错和医疗事故。
五、能够按照规定使用医疗文书,配备有门诊日志、处方、门诊病历、转诊登记本、传染病登记本、消毒登记本、一次*使用医疗器械毁形登记本和收费*等,对就诊病人进行登记,书写门诊病历,用*开具有处方。
六、加强自身*品采购和保管工作,使用的*品全部从具有*品经营资质的企业购进,购进*品有*。不向非法企业和个人购买*品,不使用假冒伪劣*品和过期、变质*品,确保临床医疗用*安全。
七、诊所自行处理医疗废物,定期定点将医疗废物拿到野外偏僻处焚烧处理(如医疗废物实行集中回收处理,前面文字则改为“诊所医疗废物交由××公司集中回收处理,双方签订有
回首20xx,自己在xx工作的又一年,从门诊开业到现在一直在妇科医师这个岗位上工作,尽一名医师的本分,为病人解除病痛,小的时候生病了,去医院看看医生,病自然就好了,那时想着医生真的好了不起啊,可以给人们赶走病痛,带来健康,从此看到穿白大褂的医生,心中便多了一份敬畏和羡慕,于是当一名医师也就成为了我的梦想,后来如愿进入了医学的殿堂学习,毕业后终于也做了医生,看到自己诊治的病人身体康复,自己真的很开心,也很有成就感!喜欢看到病人康复后喜悦的笑脸,喜欢听到病人对我说:“谢谢你医生!”,得到病人的认可,是作为医生最高兴的一件事情!
我知道想要得到病人的认可,需要有精湛的医术、良好的服务态度和有效的沟通技巧,我也一直在努力着,尽自己的能力做好自己的工作,总体来说20xx年比20xx年的业务是有所提升的,但是离我们的目标还有相当一段距离,首先从自己身上找原因:
女士妇科病历书写xxx 第3篇
(一)质量为本,树立质量第一观念;
坚持以病人为中心、以质量为核心?的原则,树立质量第一的主导思想,提高医疗服务质量。医院调整充实了‘医疗质量考评组’。质量考评组每月定期检查医疗护理质量。门、急症病历,病历质量逐步提高,规范率达到95%以上;每月抽查门诊处方,评价处方,发现问题,及时改正;加强业务培训,每季组织一次医生、护士、三基考试,医护人员的素质逐步提高; 加强了临床医生依法执业的意识、自我保护意识和医疗安全教育,建立了医患谈话制度,手术、住院和特殊诊疗全部与患者或者其亲属签订知情同意书、特殊诊疗知情同意书等医疗文书,规范了医务人员的执业行为。
护理质量得到了进一步的加强,并对护理文书的书写作了重点检查;注重护士礼仪知识培训和规范护士工作行为,并完成了新上岗护士的培训与考核。
(二)医德为重,建立新型医患关系;
加强员工的职业道德建设,树立全心全意为患者服务的宗旨。通过对门诊患者和住院病人的调查,他们对我院员工的服务态度、就医程序等都十分满意,患者满意度在95%以上;门诊收费项目明码标价,用电子显示屏滚动播出,自觉接受社会和患者的监督;门诊、住院部坚持?一日清单?制;多次收到患者的表扬来信。
(三)预防为主,加强疾病控制管理;
1、为加强医院感染管理工作,有效预防和控制医院感染,我院成立了医院感染管理委员会,多次组织全院职工学习《医院感染管理规范》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》等法律法规,进行了3次培训与测试。
对消毒、灭菌效果定期监测,灭菌合格率达100%,紫外线消毒、灭菌率达100%,未发生院内感染病例。
2、做好传染病的防治工作
调整充实了传染病管理领导小组,进行了3次传染病防治知识和疫情报告知识培训与测试。对发热病人进行了登记报告和预检分诊。应急医疗抢救小组进行了人员调整,随时做好应急突发事件的医疗救护准备。
女士妇科病历书写xxx 第4篇
医学是一个实践性很强的行业,在慢慢地实践中才能不断地积累经验,一种症状可以是多种不同的疾病,一种疾病也可以有多种不同的症状,这需要医生详细的问诊及细心的检查,给予明确诊断,才能对症治疗,对病人负责,这是医生最起码的责任心!有人说“你犯的错误越多,进步就越大”,可是医学例外,医务人员绝对不能犯一点错误,毕竟人的生命只有一次,在从医过程中,我一直在告诫自己一定要谨慎小心,医学来不得半点马虎,我自己也觉得压力很大,在20xx年的接诊中,认识到自己还有很多不足,遇到不懂的地方,除了看书加强理论知识的学习外,我还想要多了解其他医院、门诊的医生的诊治措施和方法,学习她们成功的病例和好的经验,改进自己的不足,我也希望能有学习进修的机会进一步提高自己的技术水平,另外要把B超学会,让自己多掌握一门技术,更好的为病人服务!