病历书写范文模板 第1篇

1、对医疗设备专人负责，定期保养，及时维护，保证机器正常工作。对于故意损害机器或责任心不到位致机器损害的，根据损害价值赔偿。

2、严格执行操作规程，保证检验检查结果正确。对玩忽职守致报告结果不正确者，每发现一次罚款20元。

认真填写报告单及登记，对原始材料妥善保管，对出示虚假报告或遗漏原始材料所致纠纷，每份罚当事人20元。

本院各部门、各科室：

为进一步提高病历书写质量，根据成都复兴医院《关于印发20xx年病历书写规范比赛通知》，经研究决定，于6月10日、举行了全院病历书写比赛，经医院专家组对病历进行点评：总体来说，各位选手对病历书写态度认真，病历书写基本符合规范，多数病历病史采集真实、完整、体格检查比较详细、字体工整、清晰、诊断明确;但也有少数病历、病史过于简单，诊断不够全面、准确。为表彰先进，决定对前三名进行通报表扬：

第一名 xx 98分

第二名 xx 分

第三名 xx 96分

第一名获得一等奖，给予200元的奖金作为奖励，第二名获得二等，给与100元奖金作为奖励，第三名获得三等奖，给予50元奖金作为奖励。 希望获奖的个人珍惜荣誉，戒骄戒躁，再接再厉，在今后的工作中再创新佳绩。希望全院医务人员以先进为榜样，进一步提高病历书写水平，提高临床医疗质量。

xxxxx

时间：

解决农民看病难本市又出新政。10月26日本市发布《关于建立农村大病医疗救助制度的意见(试行)》，规定22类疾病列入大病报销范围之内，与此前公布的21类相比增加了危重孕产妇 。大病患者自负费用超过3000元以上的，超出部分按照60%的比例给予救助，而其他疾病一年累计超过2万元的同样享受报销政策。该政策7月1日起实施，此后至今产生的费用符合政策的仍可申请报销，年度救助额封顶线10万元。

自费超3000元可享救助

享受农村大病医疗救助的对象，包括所有参加市新农合的农村居民及随参合父母享受新农合医疗待遇的新生儿 。此次意见的一个最大亮点，就是公布了此前一直处于研究阶段的新农合大病救助病种，并且从年初公布的年底前要实施的21类，提升至22类。

这 22类大病病种涵盖了国家规定的20类大病病种，还增加了BH4缺乏症、危重孕产妇两类患者群体，而危重孕产妇患者则是此前没有公布过的。

这 22类重大疾病，其住院和大病门诊医疗费用，经新农合报销后，新农合报销政策范围内个人自负费用年度累计3000元以上(含3000元)部分和政策范围外个人自负费用年度累计3000元以上(含3000元)部分，可以享受救助。

患22类重大疾病的参合农村居民，其住院和大病门诊纳入新农合报销政策范围内的个人自负费用年度累计超过3000元以上部分，按60%比例给予救助;新农合报销政策范围外费用年度累计超过3000元以上部分，按20% 比例给予救助。

大病病种外累计额高也可报销

除规定的22类大病外，年度累计费用很大的新农合参合农民符合政策的也可以享受大病报销。按规定，除上述22类重大疾病外，参合农村居民当年度住院和大病门诊医疗费用，经新农合报销后，新农合报销政策范围内个人自负费用年度累计2万元以上(含2万元)部分和政策范围外个人自负费用年度累计4万元以上(含4万元)部分，也在报销范围之内。除患22类重大疾病外的参合农村居民，其住院和大病门诊纳入新农合报销政策范围内的个人自负费用年度累计超过2万元以上部分，按60% 比例给予救助;新农合报销政策范围外费用年度累计超过4万元以上部分，按20%比例给予救助。

而对新农合报销政策范围外费用规定其占医疗总费用比例上限，一级新农合定点医疗机构为10%、二级新农合定点医疗机构为20%、市级及市外新农合定点医疗机构为30%，高于上限的范围外费用不予救助。

年度救助额封顶线为10万元

意见规定，农村大病医疗救助费用和救助金额累计时间按自然年度计算，年度救助额封顶线10万元。

5类情形不列入农村大病医疗救助范围，包括未经批准到本市区域外或者非定点医疗机构就医的；应由政府另行安排专项资金的公共卫生服务项目(如预防接种、婚前医学检查、预防保健、健康教育等)范围内发生的医药费用；美容、减肥、陪护等发生的非疾病诊疗所需费用；因工伤事故、医疗事故、交通事故、打架斗殴等有明显责任方造成的，因酒后驾车、无照无证驾驶、偷盗抢劫等违法违章造成自身伤害的，因自残、自杀、吸毒等造成自身伤害的；以及流产、堕胎及采取其他计划生育措施所发生的费用。

据介绍，农村大病医疗救助从今年7月1日起执行，7月1日至本意见施行前，以及持续住院至7月1日后出院发生的属于大病救助范围的医疗费用，由定点医疗机构出具相关证明，参合农村居民回参合地新农合管理经办机构办理。

先心儿万手术费只掏4500元

危重孕产妇此次被列入新农合大病报销是一大亮点。“危重孕产妇在临床上很常见，治疗费用根据病情的不用花费的不一样，多的能达三四万元。”第八人民医院产科主任xxx称，像急性脂肪肝、子痫前期、产后出血、胎盘早剥等都会导致危重孕产妇的出现。xxx说，就拿产后出血来说，其发生率为2% ，病情轻的打打针就好了，严重的则需要手术治疗，像大出血的还得输血液制品，所以花费比较高。“列入_大病_对患者来说是件好事，这样患者治疗的费用就降低了。”xxx称。

记者从青岛阜外心血管病医院了解到，家住平度的童童(化名)今年2岁了，跟别的孩子比起来，他身体特别虚弱，平时经常感冒，而且每次感冒了都比较难治。后经检查，童童患的是室间隔缺损，最后医生给他做了微创手术。据介绍，童童这次手术一共花了万元，根据平度的报销政策，他可以报销总费用的75% ，报销后自费部分是6750元。

而按照新的大病医疗救助制度，住院和大病门诊纳入新农合报销政策范围内的个人自负费用年度累计超过3000元以上部分，按60%比例给予救助，这样他还能报销2250元，最后自己只需要花4500元就可以了。

将逐步实施住院按病种付费

对纳入大病救助范围的22类重大疾病，卫生行政部门被要求按照xxx确定的临床路径合理测算病种费用及付费定额，逐步实施住院按病种付费;对其他病种，各区(市)卫生行政部门要结合自身实际，积极探索开展新农合支付方式改革，在实施农村大病医疗救助的同时，有效控制医疗费用不合理增长，切实减轻参合农村居民医疗费用负担。而本市还要求卫

生部门和社会慈善机构要建立长期合作机制，提高救助效率，降低救助成本，形成合力。要求财政、民政、卫生等部门要建立健全农村大病医疗救助的民主监督机制，及时将农村大病医疗救助政策、办理程序、救助标准、救助对象、救助金额等向社会公布，设立并公开咨询监督电话，接受群众、社会监督及审计、监察等部门监督。本报记者xxx xxx

准备阶段，要弄清楚作文的考察形式以及评分标准。

病历书写范文模板 第2篇

工作重点

医疗质量

(一)基础医疗质量：通过修订《医疗质量检查考核标准》，对医疗文书书写制度、请示报告制度、查对制度、会诊制度、病例讨论制度、首诊首科负责制度等医疗核心规章制度。采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，多措并举，使我院的医疗质量明显提高。

(二)医疗文书质量：

1、严格按照《山西省病历书写规范》的要求，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，认真组织学习，每月进行一至二次质量督导检查，落实奖惩兑现，奖优罚劣，使临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。

2、各科室及时地上缴病历，现病历严格按《山西省病历书写规范》要求及时地书写现病历和病程记录。

3、建立门诊手册，开展门诊输液建立观察病历。加强处方质量检查，每月随机抽查5天处方，合格率要求在90%以上。

4、门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求进行，基本符合质量标准要求。

(三)医技科医疗质量：

1、加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重检测结果的符合率及准确率的监测并纳入考核范围。

2、不断增设新项目以满足临床需要，其中检验科今年新开展甲肝抗体、乙肝抗体及_螺旋体检测项目，适应临床科室安全的需要。放射科规范阅片制度和堵漏差错和纠错制度，今年至少熟练开展两项新项目，如上消化道造影、钡餐透视要熟练开展，腰椎片的质量要提高合格率。

3、注重同临床一线科室的沟通和交流。

(四)门诊部医疗质量 ：提高门诊医生的责任意识、风险意识和竞争意识，严格遵守首诊首科室负责制，认真地进行门诊登记和门诊手册、门诊处方书写，通过对处方、基础医疗文书书写进行质量检查，完善门诊医疗文书的各种记录，门诊处方书写合格率达95%，门诊人次力争增长15%。

医疗安全工作：

医务科针对医院发生的医疗纠纷制定了《医疗事故防范和处理预案》，继续加强对医务人员的职业道德、业务技术能力培训;特别是《医疗事故处理条例》的学习;举办急诊系列知识培训，加强医务人员的业务技能的培训;举办《医疗事故防范和处理》的专场讲座，结合身边的或本院发生的典型案例进行剖析，教育广大医务人员如何有效地防范医疗纠纷，保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益。组织全院医务人员学习《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》等卫生专业法律法规，在全院上下掀起学法懂法守法的热潮。通过我们的努力，有效扼制医疗纠纷发生的势头。

人才培养、继续医学教育：

实行继续教育和人才引进相结合的方式，填补我院技术人才的不足现状，不断培养实用型人才，为加强我院技术力量奠定基础。同时制定鼓励、激励学习的措施。

(一)继续教育工作：

1、将继续教育纳入我院的工作计划，注重院内、外人员培训及宣教。

2、鼓励参加各类成人高考及学历转化教育。

3、积极撰写论文，每年每人至少3-4篇工作心得体会或论文。

4、举办学术培训班。

5、开展多种形式的健康教育，各临床科每年4次以上上墙宣传，到社区开展6次以上防治宣传活动。

(三)、教学工作

1、接收进修生，实习生、对口下乡工作人员。

2、对新上岗职工开展岗前教育工作

病历书写范文模板 第3篇

（一）负责集中管理全院病案。

（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。

（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。

（四）计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。

病历书写范文模板 第4篇

1、住院病案是医院重要的文书档案,同时也是统计信息的重要数据来源,必须设立病案室专门负责全院住院病案的回收、整理、装订、归档和保管工作。

2、病案归档前必须经专职质控医师审核签字,并由专职电脑录入员将病案首页内容输入电脑。

3、负责出院病案的登记,做好姓名索引卡、疾病索引卡、手术索引卡以及疾病分类icd-10编码工作。

4、负责再入院病案的借阅和为医院医疗、教学、科研提供有关病案资料。

5、病案室工作人员每月应清理催收一次,各种借用病案应坚持借阅制度。病案送回时要进行检查,发现有丢失、缺面、污损、涂改要及时指出、追回、纠正并要报告病案室负责人。

6、认真做好病案保管工作。保持病案的清洁整齐、干燥、通风、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。

7、对封存病案需专人负责保存,封存病案需经信息科长(或病案室主任)和医务科长xxx签字方可索取与借出,借出时间不得超过两周。超过两周时,专管人员负责向借出人追回病案。

病历书写范文模板 第5篇

委托人：xx-x 性别:xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性别：xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx

本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托xx-x作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。 委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人：

年 月 日

病历书写范文模板 第6篇

1、医院病案室负责全院病案的收集、整理、统计和保管工作;

2、住院病员应有完整的病案,病员出院(死亡)时,由医师按规定的格式书写,病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整,同时要填好分类卡片,依序整理,装订成册,并按序号排列后上架存档;

3、本院医师借阅病案,要办理借阅手续,阅后按期归还。对借用的病案,应妥善保管和爱护,不得涂改、转借、拆散和丢失,病案一般不予外借,必要时,须持有介绍信,经业务副院长批准,可以摘录病历,但不得整份复制。

4、上级医院的特殊检验报告单,病人可复印保留,但原件须随住院病历一起存档;

5、享受公费医疗的学生离校须将门诊病历由财会室收回后送交病案室管理,否则不得办理离校手续;

6、各种健康检查资料,预防保健科按时送交病案室管理。

病历书写范文模板 第7篇

1、药品管理：妥善保管药品，防止药品受潮、发霉及过期、失效，如因药品管理人员失职致大批药品报废，由药品管理人员包赔损失。

2、配方发药：药剂

人员应细心、迅速、准确，配方药物严格执行核查制度，发药与复核人员实行双签字，如检查无双签字处方，每张罚款1元；如因发错药致医疗事故及不良影响者，根据赔偿额的10％个人负担。

3、毒性药品管理：严格实施五专管理，天天做日销，保证帐物相符，如帐物不xxx20元罚款，并限期追查药品去向。

4、药房划价力求准确，误差不大于元，划价不准确，每份处方罚款元。

5、药库：严格药品进货渠道，层层把关，严防伪劣药品进入，如发现伪劣药品，当事人负担药品款的10％。

病历书写范文模板 第8篇

正确执行医疗卫生法规和医院的各项工作制度职责，团结一致齐心协力。在院长领导下，以病人为中心，以安全为重点，以服务为手段，以效益为目的，做到“三好一满意”和各项工作。

病历书写规范考试题

一、决定题

1、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由相应医务人员书写完成。（ × ）

2、 上级医师有审查修改下级医师书写的病历的职责 （√ ）

3、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。（√ ）

4、 门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（ × ）

5、 所有医疗活动过程中构成的文字、符号、图表等资料都是病历资料（√ ）

6、 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（ × ）

7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√ ）

8、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（√ ）

9、医嘱资料及起始、停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（ × ）

10、转科记录不能够代替阶段小结。（ × ）

11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般状况、手术经过、术中发现及处理等状况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（ × ）

12、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√ ）

13、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，贴合病历保存期限和复印的要求。（√ ）

14、单位体积空气中，实际含水蒸气的重量与同温度下饱和状态时所含水蒸气重量的百分比叫绝对湿度 （ × ）

15、主诉书写字数应不超过10个字。 （ × ）

16、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 （√ ）

17、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加“”以示区别 （ × ）

18、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 （√ ）

19、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时光最长的疾病。 （√ ）

20、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ × ）

21、再次或多次入院记录的要求及资料基本同入院记录，既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史能够从略，只补充新的状况，但需注明“参阅前病历”。 （√ ）

22孙子女、外孙子女 。 （√ ）

23、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由贴合资质的相应医务人员书写完成。 （√ ）

24、多科室、多名术者xxx完成一台手术，由手术者分别书写手术记录。 （√ ）

25、首次病程记录中，有病理证实、病情单一，无杂症，诊断明确的能够不写鉴别诊断 （√ ） 26、16周岁以上不满18周岁以自我的劳动收入为主要生活来源的人是限制性民事行为潜力人 （ × ）

27、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时，医疗机构负责人或授权的负责人能够签字 （√ ）

28、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士进行转抄转录。（ × ）

29、年龄不足1周岁的的年龄填写，要按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如患儿年龄为2个月又15天，写为：2 15/30 （√ ）

30、《山东省住院病历质量评价标准》中的单项否决项为乙级病历（ × ）

二、单选题：（每题1分）

1、卫医政发[]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（ C ） 起施行。

A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日

2、问诊正确的是（ D ）

A。您心前区痛放射到左肩区吗 B。你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。解大便有里急后重吗 D。你觉得主要是哪里不适

3、入院记录的书写形式不包括（ C）

A。 再次或多次入院记录 B。 24小时内入出院记录

C。 死亡病例讨论记录 D。 24小时内入院死亡记录

4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D ）

A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可能 D。指出疾病发热发展及预后

5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（ B ）

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史

6、现病史资料不包括（ C ）

A。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。 伴随症状 C。 性别、年龄、职业 D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果

7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ C ）

A。 现病史 B。 既往史 C。 个人史 D。家族史

8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括 （ C ）

A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后 B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后 C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前 D、本科疾病在前，他科疾病在后

9、病程记录书写下列哪项不正确（D ）

A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次

10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）

A。 家族史 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史

11、既往史不包括下列哪一项（ C ）

A。传染病史及接触史 B。手术外伤史 C。家族遗传病史 D。输血史

12、病历书写不正确的是（ D ）

A，入院记录需在24小时内完成 B。手术记录凡是手术者均可书写

C。接收记录有理解科室医师书写 D。转科记录由原住院科室医师书写

13、有关病历书写不正确的是（ A ）

A。首次病程由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次

C。危重病人的病程需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中

14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（ D ）

A。一级护理的病人 B。 危重病人 C。病情可能变化的病人 D。以上都是

15、 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 （ D ） 医师书写。

A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可

16、 书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（ C ） 天

记录一次病程记录。

A、1 B、2 C、3 D、5

17、主治医师首次查房记录应当于患者入院（ B ）小时内完成。

A、24 B、48 C、36 D、72

18、首页手术操作填写时，下列手术参与者哪位不在填写范围 :（C）

A。手术者 B。第一助手 C巡回护士 。D。麻醉医师

19、患者住院时光较长，应有经治医师（ A ）作为病情及诊疗状况总结。

A。 每月 B。 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D。 病情稳定可不做阶段小结

20、首次病程记录的时光要精确到（ B ）

A。小时 B。分钟 C。秒钟 D。 不必记录时刻

21、有创诊疗操作记录应在操作完成后（ D ）内书写。

A。 1小时 B。 2小时 C。3小时 D。 即刻

22、科室间普通会诊一般应在（ A ）小时内完成。

A。24 B。48 C。72 D。10分钟

23、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ B ）小时内完成

A。转入前 B 24小时。 C。48小时。 D。 72小时

24、下列哪些资料无需另立专页书写（ D ）

A。 会诊记录 B。 麻醉记录 C。 术前讨论记录 D。 阶段小结

25、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ B ）

A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出

现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名

26、下列哪些手术应具有术前讨论记录（ D ）

A。胃大部切除 B。 胃癌手术 C。 食道癌手术 D。以上都对

27、使用人体植入物或特殊物品时，不记录（ D ）

A。名称 B。型号 C。使用数量 D。 地址

28、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为 （ B ）

A、冠状动脉粥样硬化性心脏病 B、急性膈面正后壁心肌梗死 C、急性心肌梗死 D、心力衰竭

29、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）

A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

30、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ A ）

A。科主任 B。经管主治医师 C。 副主任医师 D。主任医师

31、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ B ）

A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名

32、术后首次病程记录完成时限为（ D ）

A。术后6小时 B。术后8小时 C。术后10分钟 D。术后即刻

33、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后

（ B ） 小时内据实补记，并加以注明。

A、即刻 B、6 C、8 D、24

34、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ D ）

A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

35、死亡病例讨论记录，讨论的资料不包括（ A ）

A。 死亡时光 B。 疾病的治疗 C。 死亡原因 D。疾病的诊断

36、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ A ） 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A、1 B、2 C、3 D、4

37、入院记录应在多长时光内完成（ B ）

A。8小时 B。24小时 C。48小时 D。出院时

38、首次病程记录的时光要精确到（ B ）

A。小时 B。分钟 C。秒钟 D。 不必记录时刻

39、 狭义的病案管理是指 （ C ）

A 卫生信息管理 B 仅对病案的回收、整理

C 对病案物理性质的管理 D 包含信息的加工、利用

40、下方哪个不是病案信息的作用（ C ）

A医疗作用 B医院管理作用 C参考作用

D医疗付款作用 41、相关疾病的诊断分组简称: （ B ）

A、DRG B、 DRGs C 、PPS D、 PPG

42、住院病历工作流程的第一步:（ B ）

A病案科 B住院登记 C 挂号室 D 临床科室

43、减少和避免病案号的错号、漏号、重号现象，主要应由下列哪些人员负责 （ A ）

A 病案管理人员 B 病案科主任 C 住院登记处 D 挂号工作人员

44、关于病案科（室）的职责与功能，下列叙述哪一项是错误的（ A ）

A 审批申报病案表格，监控病案记录资料、项目、格式的设置，提出表格印刷、式样的要求

B 满足院内、外及社会需求，带给信息服务

C 带给各级各类信息和统计报表，参与医院管理

D 贯彻执行国家有关法律法规及本单位病案管理的各项规章制度

45、病案科保存有超多的病案，而且贮存量与日俱增，因此，xxx至少应有贮存常用病案的空间 C

A 1~2年 B 3~4年 C 5年以上 D 10年以上

46、病案保护工作的好处在于最大限度的保护病案C

A 方便性 B 适用性 C 完整性 D 耐用性

47、下列哪一项病历资料，医疗机构能够不带给申请人复印或复制（ D）

A 体温单 B 医嘱单 C 检验报告单 D 会诊单

48、下列病案供应工作中是原则错误的有： D

A、负责门诊、急诊、住院和健康病案的供应

B、负责医疗、教学、科研、复印等病案的供应

C、负责整理查找粘贴各种回报单及病案单页

D、负责对外友好医院的供应

49、关于病案的销毁，下列叙述哪一项错误D

A 由病案委员会讨论，医院领导做出决定

B 病案管理人员不得擅自决定销毁

C 对有历史价值的病案资料应请示有关国家档案部门

D 一般最好以年度为界限进行销毁

50、《_电子签名法》于什么时光实施：A

A、4月1日 B、209月1日

C、4月1日 D、年9月1日

51、《山东省住院病历质量评价标准》中有多少项乙级病历单项否决：A

A、14项 B、15项 C、16项 D、44项

52、下列哪项为住院病历书写质量评估标准的单项否决：B

A、医院感染未填写 B、手术者未参加术前讨论 C、药物过敏

未填写 D、术前小结资料不完整

53、计算实际住院天数正确的是：（ B ）

A、入院与出院日分别计算两天 B、入院日与出院日只计算一天

C、入院与出院日不计算 D、出院日期减去入院日期

54、国际疾病分类表示疾病分组状况是采用：（ B ）

A 按必须的规则 B 编码的方法 C 根据疾病的发生频率

D 根据疾病的严重程度

55、医疗机构的住院病案保存期不得少于 （ D ）

A B C 25年 D 30年

56、医疗机构的门诊病案不得少于（ A ）

A 15年 B 20年 C 25年 D 30年

57、病案库房建筑的耐火等级为：B

A 一级 B 一级以上 C 二级以上 D三级以上

58、病案库房的建筑原则不应是：（ A ）

A 方便 B 经济 C 适用 D 美观

59、要做好病案库房的防火安全工作，在病案库房内就应：（ D ）

A 安置有火灾报警装置和消防设备 B 严禁吸烟和使用明

火 C 电源线路要经常检修 D 以上都对

60、最耐久的字迹材料是：（ D ）

A 蓝黑墨水 B 纯蓝墨水 C 红墨水 D 碳素墨水

三、填空题：（每题1分）

1、《山东省病历书写基本规范》（2010年版）共（ 九 ）章。

2、（ 病历 ）是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（ 门急诊病历 ）和（ 住院病历 ）。

3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为（ 病案 ）。

4、病历书写原则（12字）是：客观、 真实、 准确、及时、（ 完整、）、（ 规范 ）。

5、在病历中，红色墨水笔用于（ “取消” 医嘱签名）、药敏皮试(+)、（体温单），未再规定过敏药物、上级医师修改补充病历务必用红笔。

6（主要症状或体征) +（ 持续时光）。

7、会诊当 天、输血当天、手术前（ 一 xxx、术后连续（ 三 xxx、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续（ 三 xxx至少有一次手术者查看患者的记录。

8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对（ 确诊困难 ）或（ 疗效不确切 ）病例讨论的记录。

9、为保证医患双方获得有效沟通，要求医患沟通率（ 100% ），患方对沟通满意率≥（ 90% ），医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率到达（ 100% ）。

10、（ 长期医嘱 ）是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令；（ 临时医嘱 ）是指有效时光在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。

11、手术记录应在（ 24 ）小时内由手术者完成，特殊状况下由第一助手书写，经（ 手术者 ）审阅后签名。

12、上级医师查房每周不少于（ 2 ）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（ 48 ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ 72 ）小时内完成。

13、交班记录应在交班前由（ 交班医师 ）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ 24 ）小时内完成。

14、病历书写同一页中，如果修改超过（ 3 ）处或累计超过（ 10 ）个字应重新书写。

15、手术安全核查记录需有（ 手术医师 ）、（ 麻醉医师 ）、（ 巡回护士 ）三方核对，并签字。

16、院外（拍摄部位正确、质量可靠、到达诊断要求）的影像学资料，患者病情稳定无变化者，可做出诊断结论纳入病历。

17、同一次住院多次输血或血液制品时，（只）在第一次签署同意书，同时要向患者说明并注明以后输注时不再签署。

18、病危、重通知书指因患者病情危、重时，由（经治医师）或（值班医师）向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

19、医院感染是指（住院期间）以及（在医院内获得出院后）发病的感染，当其为主要治疗疾病时，首页中应列为主要诊断，同时医院感染栏中还要填写；

20、广义的病案（病历）管理是指（病案物理性质管理）+（病案资料管理），包括提炼信息、科学管理、建立索引、分析统计、质量监控、信息反馈等。

四、简答题：

1、 首次病程记录的资料包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点资料是什么？

答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征等。

2、 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关状况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书资料包括哪些？

答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

3、 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。资料包括哪些？

答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名

4、什么是病历资料质量控制？其监控重点是什么？

主要透过对病案（病历）书写质量进行监控，从格式到资料（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。

监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。

5、病历书写的基本原则是什么？请稍加分析

病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。 客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提炼、表达充分； 及时书写相关文书，贴合要求； 完整周全记录； 规范书写，贴合法律、法规、规章、标准。

6、病程记录范围有哪些？

首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记

录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录

7、出院记录资料包括什么？

资料主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。

8、病历的价值有哪些？

反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人保密；反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）；反映学术水平；反映管理水平；为医、教、研带给基

一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。

完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。

1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。

（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。

（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。

3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。

5、化验及其他辅助检查报告单。6、体温单。

7、医嘱单。8、护理记录。

9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。

病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。

对上级医师查房记录要求有明显标示。（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。

词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。

病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。

要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。

对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。

（五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。

死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。（六）、血尿便三大常规；内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定，也可酌情抄写门诊近期（根据病情一般限一周内）所查的血、尿、便化验结果，化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。

内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。要标记所有检查及化验单的报告单，有日期，项目名称，正常者用蓝黑色墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔标记，标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。

（七）、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全；缺者设法找来补全。（八）、对所有传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。

如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。（九）、死亡讨论：由管病房的主治医师主持，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。

对有争议的病例可以在科主任组织领导下，扩大为全病房医护人员参加xxx讨论。讨论的记录要求归入病历内保存。

科内要有存底备查。（十）、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。

（十一）、进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家讨论拟定全国试行的统一表格格式。（十二）、中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求内容书写。

如联系人没有电话，在电话处填写，，一，，。（二）、医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险2公费医疗，3大病统筹4商业保险5自费医疗6其他。

应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。（三）、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等（不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”）。

（四）、身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院。

各位领导、各位同事：

大家下午好!在此辞旧迎新之际，我们回顾过去，展望未来，忙碌辉煌的一年已经过去，新的一年已经到来，在这新的一年中我将在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院XX年的医疗工作、社区工作、宣教工作、人才培养工作和内科的门诊工作。希望大家在新的一年工作中能给我以更大的帮助和支持，把我院XX年各项工作完成的更好。现把我院今年以上几方面工作计划和思路叙述如下：

病历书写范文模板 第9篇

1、在医教管理处领导下工作。

2、工作人员必需坚守岗位,不得随意脱岗,管好病案,防止丢失。

3、严格遵守病案借阅制度,热情接待外来查访人员。不许利用工作之便随意为他人私拿病案。

4、对按规定外借的病案,应定期催还、归档,保管好病案信息资料。

5、对疾病编码要认真仔细,遇到模糊的疾病分类,应阅读病程记录或与临床医生联系,保证疾病码准确,减少误差。

6、定期检查上架的病案,对插错、漏档、破损的病案及时纠正和修复。

7、严格执行各项规章制度,保守病案的一切秘密,不得随意泄漏。

8、保持病案架清洁、整齐,做到室内通风、干燥,防止病案霉烂、虫蛀、火灾。

9、加强业务知识学习,提高病案管理质量。

病历书写范文模板 第10篇

护理文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗护理文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。

1、表格书写包括：体温单、医嘱单、特护记录、交班报告。

2、医德医风：按护士素质要求、病人的满意度检查。

3、病房管理：看是否符合达标要求，如急救物品管理、消毒隔离等。

4、基础护理：特护、一级护理、晨晚间护理及分级护理标准。

5、查治疗室工作：无菌操作、医嘱查对、三查七对及一人一针一管执行率。

以上发现不符合规定者罚款5－10元。

值班护士规范：

采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。

1、值班护士应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣5元。

2、值班护士不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡觉，晚上睡觉时间不得早于9点，违者扣10元。

3、值班护士应严格交接班制度，危重病人应床头交接班，对分级护理病人按规定时间巡视病房，并做好记录，当班完成，违者罚款5元。

4、值班护士不得找人代替交班而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款5元。

5、值班护士不得带孩子，干私活，违者罚款5元。

6、各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款50－100元，构成医疗事故按有关规定处理。

病历书写范文模板 第11篇

1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行 油泵复印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。

2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历（详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强 特种泵本科室病历质量管理。

3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间（到时、分）。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人（二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。

4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的 赛泰泵阀治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。

5、护理记录由护理部另行制订。

6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。

病历书写范文模板 第12篇

在熟练掌握常见的几项操作的同时，多开展一些现在病房很少开展的项目。每月利用挺休日进行考核。

一、是非题

1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。(√)

2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。(√)

3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(×)

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。(×)

5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(×)

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。(√)

7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。(×)

8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。(√)

9、病危(重)通知书没有患方签字就是无效的。(√)

10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(√)

二、选取题

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由(D)医师书写。

A 、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少(C) 天记录一次病程记录。

A 、 1 B、 2 C、 3 D、 5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完成。

A 、 24 B、 48 C、 36 D、 72

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后(B)小时内据实补记，并加以注明。

A 、 5 B、 6 C、 7 D、 8

5、新的《病历书写基本规范》自 (D)起施行。

A 、 7月 1日 B、 5月 1日 C、 4月 1日 D、 3月 1日

6、新的《中医病历书写基本规范》自 20(A)起施行。

A 、 7月 1日 B、 5月 1日 C、 4月 1日 D、 3月 1日

7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡(A)周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A 、 1 B、 2 C、 3 D、 4

8、 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48小时内完成， 急会诊时会诊医师应当在会诊 申请发出后(B)内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

A 、 5分钟 B、 10分钟 C、 15分钟 D、 20分钟

9、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时光，一般不超过(B)个字

A 、 12 B、 20 C、 24 D、 25

10、非手术病人入院当天后的(C)小时内，经管医师务必与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同 意谈话。

A 、 24 B、 48 C、 72 D、 12

康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。

1.基本要求

同一般病历。

2.主 诉

写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。

3.现病史

应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：

(1)身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

(2)功能障碍的内容、性质及程度。

(3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

(4)以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。

4.过去史

重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。

5.系统回顾

为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

6.个人史

注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。

7.家族史

应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。

8.心理社会史

目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。

9.体格检查

(1)应包括临床体格检查中的全部内容。

(2)神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。

(3)日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。

(4)专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。

10.诊断部分

应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。（写于2009年1月）

1、在院领导和上级医师的指导下进行工作。

2、参加接诊、检诊、急救处置和出诊工作，执行首诊医师负责制。认真书写急诊病历和填写各种检查、治疗单，做好各种登记、统计工作。

3、遇有疑难、重症病例，应及时报告上级医师或请科间会诊，xxx完成检诊、救治工作。

4、负责分管留观病房病人，书写留观病历，严密观察病情变化，及时进行诊治及抢救工作。

5、遇有重大抢救或在抢救中遇到困难时，应及时和医务科报告。发现传染病时，按规定报告，并采取相应措施。

6、负责急诊手术病人的术前协助准备并护送到手术室。

7、参加临床教学，指导进修、实习医师的工作，修改和审签其书写的医疗文件。

8、学习、运用国内外先进诊疗、抢救技术，开展新业务、新技术的科研工作，总结经验撰写学术论文。

病历书写规范试题

一、是非题

1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。(√)

2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。(√)

3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(×)

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。(×)

5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(×)

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。(√)

7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。(×)

8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。(√)

9、病危(重)通知书没有患方签字就是无效的。(√)

10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(√)

二、选取题

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由(D)医师书写。

A 、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少(C) 天记录一次病程记录。

A 、 1 B、 2 C、 3 D、 5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完成。

A 、 24 B、 48 C、 36 D、 72

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后(B)小时内据实补记，并加以注明。

A 、 5 B、 6 C、 7 D、 8

5、新的《病历书写基本规范》自 (D)起施行。

A 、 7月 1日 B、 5月 1日 C、 4月 1日 D、 3月 1日

6、新的《中医病历书写基本规范》自 20(A)起施行。

A 、 7月 1日 B、 5月 1日 C、 4月 1日 D、 3月 1日

7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡(A)周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A 、 1 B、 2 C、 3 D、 4

8、 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48小时内完成， 急会诊时会诊医师应当在会诊 申请发出后(B)内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

A 、 5分钟 B、 10分钟 C、 15分钟 D、 20分钟

9、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时光，一般不超过(B)个字

A 、 12 B、 20 C、 24 D、 25

10、非手术病人入院当天后的(C)小时内，经管医师务必与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同 意谈话。

A 、 24 B、 48 C、 72 D、 12

三、填空题：

1、《山东省病历书写基本规范》（年版）共（ 九 ）章。

2、（ 病历 ）是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（ 门急诊病历 ）和（ 住院病历 ）。

3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为（ 病案 ）。

4、病历书写原则（12字）是：客观、 真实、 准确、及时、（ 完整、）、（ 规范 ）。

5、在病历中，红色墨水笔用于（ “取消” 医嘱签名）、药敏皮试(+)、（体温单），未再规定过敏药物、上级医师修改补充病历务必用红笔。

6（主要症状或体征) +（ 持续时光）。

7、会诊当 天、输血当天、手术前（ 一 xxx、术后连续（ 三 xxx、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续（ 三 xxx至少有一次手术者查看患者的记录。

8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的'医师主持、召集有关医务人员对（ 确诊困难 ）或（ 疗效不确切 ）病例讨论的记录。

9、为保证医患双方获得有效沟通，要求医患沟通率（ 100% ），患方对沟通满意率≥（ 90% ），医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率到达（ 100% ）。

10、（ 长期医嘱 ）是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令；（ 临时医嘱 ）是指有效时光在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。

11、手术记录应在（ 24 ）小时内由手术者完成，特殊状况下由第一助手书写，经（ 手术者 ）审阅后签名。

12、上级医师查房每周不少于（ 2 ）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（ 48 ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ 72 ）小时内完成。

13、交班记录应在交班前由（ 交班医师 ）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ 24 ）小时内完成。

14、病历书写同一页中，如果修改超过（ 3 ）处或累计超过（ 10 ）个字应重新书写。

15、手术安全核查记录需有（ 手术医师 ）、（ 麻醉医师 ）、（ 巡回护士 ）三方核对，并签字。

16、院外（拍摄部位正确、质量可靠、到达诊断要求）的影像学资料，患者病情稳定无变化者，可做出诊断结论纳入病历。

17、同一次住院多次输血或血液制品时，（只）在第一次签署同意书，同时要向患者说明并注明以后输注时不再签署。

18、病危、重通知书指因患者病情危、重时，由（经治医师）或（值班医师）向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

19、医院感染是指（住院期间）以及（在医院内获得出院后）发病的感染，当其为主要治疗疾病时，首页中应列为主要诊断，同时医院感染栏中还要填写；

20、广义的病案（病历）管理是指（病案物理性质管理）+（病案资料管理），包括提炼信息、科学管理、建立索引、分析统计、质量监控、信息反馈等。

四、简答题：

1、 首次病程记录的资料包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点资料是什么？

答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征等。

2、 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关状况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书资料包括哪些？

答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

3、 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。资料包括哪些？

答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名

4、什么是病历资料质量控制？其监控重点是什么？

主要透过对病案（病历）书写质量进行监控，从格式到资料（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。

5、病历书写的基本原则是什么？请稍加分析

病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。 客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提炼、表达充分； 及时书写相关文书，贴合要求； 完整周全记录； 规范书写，贴合法律、法规、规章、标准。

6、病程记录范围有哪些？

首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录

7、出院记录资料包括什么？

资料主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。

8、病历的价值有哪些？

反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人保密；反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）；反映学术水平；反映管理水平；为医、教、研带给基

中医病历，是进行中医临床、教学、科研和卫生保健等项工作不可缺少的科学资料。

历代医家均很重视病历的书写，早在西汉时期就已有“诊籍”记载。继后，又出现了许多名医医案，极大地丰富了祖国医学宝库的内容。

但是，由于缺乏统一的病历格式，故使不少先贤的宝贵经验未能完整地继承下来。为此，全国中医内科病历建设学术讨论会于八二年四月在南京召开。

会议拟定并通过了《中医内科住院病历书写格式》。笔者拟从两方面谈谈中医内科住院病历的书写要求及内容。

一、中医病历书写的一般要求 （一）真实、确切：书写病历必须根据病J清如实地加以记录，用辞要准确，尽量采用中医术语。 （二）完善、整洁：病历中应填写的项目，均应有目的、有重点、层次分明地加以诃述，避免寥寥数语、简.单疏漏的写法。

要求用厂钢笔或毛笔书写，字迹工整，严禁涂改。 （三）理、法、方、药丝丝入扣：用四诊的理论收集临床资料，用脏腑、八纲、六经等辨证纲领对有关的临床资料加以分析、综合，指出病机之所在，然后辨证立法、造方用药。

务必使理、法、方、药一线贯通。 二、中医病历的具体内容及要求 完整的中医病历应包括十项内容。

门（急）诊病历的`写法

门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。

4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历

姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科

初诊记录

xxxx年xx月XX8

反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自7月开始，xxx饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、xxx、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。

体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg（16/1O. 7kPa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.xxx丁0. l5BidX7d

医师签名：xxx

复诊记录

xxx年xx月xx日

病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

处理：

1.xxx丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d

3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d

第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门(急)诊病历书写内容及要求

第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的'记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章 住院病历书写内容及要求

门诊病历书写格式及内容要求 一、门诊病历书写的一般要求

(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。

(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。

(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。

(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，

并把检查项目及结果记录于病历中。

(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。

(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。

(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。

(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。

(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。

二、门诊病历书写的基木格式

(一)、就诊日期、科室。

(四)、既往病史：，

(五)、查体和专科情况：

(六)、辅助检查结果：

(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。

(八)、诊治意见;

(九)、医师签名。

三、初诊病历记录要求

(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。

(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。

(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。

(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。

(五)、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。

1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。

2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。

(七)、处理意见：

1、记录所开各种化验及影像学检查项目;

2、记录所采取的各种治疗措施;

3、处方应有药物名称、总剂量及用法;

4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里;

5、记录向患者交待的重要注意事项。

6、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。

(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。

四、复诊病历记录要求

(一)、一般项目：就诊日期、科别。

(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写;

(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。

(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。

(五)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。

(六)、诊断：如无变化，可以简略;如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。

(七)、处理意见：

1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：

(1)、患者及家属的知情同意并签名;

(2)、术前常规检查齐备;

(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。

2、余xxx同初诊病历。

(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。

门(急)诊病历的写法 门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊(查)”等.

4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历范文 姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科

xxxx年xx月XX8

反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自197月开始，xxx饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、xxx、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。

体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.xxx丁0. l5BidX7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

1.xxx丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d

3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d

病历书写范文模板 第13篇

为切实维护患者的合法权益、提高病历质量和创建和谐的医疗就医秩序，根据_、国家中医药管理局20xx年9月1日发布的《医疗机构病历管理规定》，结合我院的工作实际，进一步规范和强化我院住院病历复印的管理。

一、住院病历复印时间:

根据我院工作实际情况，我院住院病人复印病历的时间为患者出院48小时后(特殊情况可按《医疗事故处理条例》办理)。

二、住院病历复印唯一合法地点:院病案室，任何人不得以任何借口将病历在其它地方复印。

三、病历复印合法人员:根据相关法规，以下三种人员为病历复印的合法人员，病历属于患者的隐私，其他人员无权复印患者的病历。

1、患者本人或其代理人;

2、死亡患者近亲属或其代理人;

3、保险机构委派工作人员。

四、复印病历必须向医院提供以下有关证明材料:

1、申请人为患者本人应当提供其有效身份证明;

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料;

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其家属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

五、病历复印的内容:

医疗机构只为申请人提供复印的病历资料是:住院病历中住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)。医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

六、公检法部门查阅或复印病历必须出具的证明材料、本人工作证件、身份证件，须两人以上且已立案，并先到医务科备案并办理相关手续，由医务科开具证明到病案室进行查阅或复印。

七、正在住院的病人病历中的客观病历资料须由科室指派的本院工作人员携带到病案室去复印。

八、纠纷病历由科室领导、负责人或当班工作人员直接与医务科联系，按照《条例》规定办理。

九、发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。

十、按照规定病历复印需收取一定的费用。

病历书写范文模板 第14篇

来自：智慧商城>《合同》

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为了满足广大人民群众日益提高的医疗需求，提高医院的医疗管理水平，防止医疗事故的发生，特制定旧店中心卫生院医疗质量管理方案。

病历书写范文模板 第15篇

1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实《河北省住院病历书写基本规范实施细则》。

3、各科要加强交流，互相学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

6、此检查结果分析立即反馈科室，以利于整改。

病历书写范文模板 第16篇

（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院病历质量的评价。

（二）、贯彻执行_《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

（三）、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录资料，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每一天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关资料记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

（四）、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

（五）、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

（六）、依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

病历书写范文模板 第17篇

医疗文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。

1、门诊病历书写要求：

(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史；体格检查部分要有四测，各种阳性体征及必要的阴性体征，诊断及治疗，处理意见等。对符合住院指征，而病人或家属拒绝住院治疗者，应在门诊病历中注明拒绝住院。

(2)接诊医师应按要求及时完成，对急、危、重病人亦可先办理住院手续，后完成门诊病历，时间不超过6小时。发现不符合上述要求的扣5元/份。

2、门诊处方书写要求

(1)字迹清楚(2)地址详细到镇(乡)、村(3)涂改要签名，涂改2处以上的处方作废(4)药名剂量及用法准确无误(5)须有sig并清楚无连笔(6)静脉滴注缩写统一为ivdrip，不含上述要求扣2元/份。

3、入院记录书写要求

(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、专科检查、实验室及其它辅助检查、初步诊断等，修正诊断及补充诊断应在确诊之日用红笔写于病历的左下角，写明日期并签字。格式按照《医疗文书书写规范要求》。不合上述要求扣2元/份。

(2)入院记录应在病人入院24小时内由住院医师(实习医师不得书写)完成，危重病人及手术病人应即刻完成。不合上述要求扣5元/份。

(3)病人出院后应在1周内将病历完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，无故丢失病历，主管医师扣罚50元/份。

4、病程记录书写要求

(1)首次病程记录应按《医疗文书书写规范》的要求及格式由住院医师(实习医师不得书写)完成，不得缺项，漏项(尤其是不要漏掉鉴别诊断)。夜班收住院病人超过3个以上者，如遇手术、抢救病人等情况，可允许推迟完成时间。否则应在病人入院6小时内完成。但危重病人不论任何情况，均应即可完成，并随时记录病情变化。对于夜班收住的未完成的病历，夜班医生应向科主任或主管医师交班，由有关医师在次日完成，缺项、漏项每份扣2元，不按时完成每份扣5元。

(2)病人入院24小时内须由主治医师查房意见，并标明XXX主治医师(或主任)查房记录，内容包括病情分析，查体阳性体征，须完善的辅助检查及鉴别诊断等，主治医师或主任应在审查后用红笔签字，不合上述要求扣5元。

(3)一般病人病程记录应1－2天记录1次，危重病人应随时记录，不合要求扣2元。

(4)病人出院时的病程记录，应以小结的形式写出，不合要求扣2元。

5、实验室及其它辅助检查，病人住院时间超过24小时者，要求三大常规及其它必要的辅助检查项目齐全，并与医嘱相符合。不合要求扣2元。

6、危重及死亡病例要有病例讨论记录，重大手术及新开展手术要有术前讨论记录，术前小结应在术前完成，术后记录、手术记录应在6小时内完成，拆线记录应在拆线后即刻完成。不合上述要求每项扣5元。

7、临床各科室间应建立会诊制度，会诊医师应具备主治以上职称或高年资住院医师，将会诊意见记于病历。

8、急危重病人抢救：

对急危重病人应签订抢救承诺书，将有可能发生的意外及并发症与病人家属讲明，取得家属的支持和理解，抢救病人时，全科医生应通力协作，边抢救边向病人家属交待病情，及时记录病情变化。病人死亡后应尽快完善各种病历文书的书写，包括抢救记录，死亡记录及死亡讨论等，缺项或记录不全者扣5元。

值班医师规范：

采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。

1、值班医师应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣5元。

2、值班医师不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等)，除需在病房处理病人外，应在门诊接诊病人，中午不得到值班室睡觉，晚上睡觉时间不得早于9点，违者扣10元。

3、值班医师应严格交接班制度，接班后应巡视病房并记录，对病人的一切医疗措施要在诊察病人的前提下进行，违者罚款5元。

4、值班医师应在交班时详细交待病人的病情变化，不得找人代替交班而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款5元。

5、值班医师对住院病人进行的处理必须及时做好记录，说明原因及疗效，违者罚款2元。

6、值班医师对病人发生的病情变化要及时恰当处理，不得以任何理由推诿病人，违者罚款5元。

7、收观察要有观察病历，无或内容不全者扣2元，观察病人不能超过3天，违者扣5元。

8、各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款50－100元，构成医疗事故按有关规定处理。

病历书写范文模板 第18篇

检查内容包括：

1、床单位整洁，无血迹，病人床头桌物品简约有序，病房定时通风消毒。

2、治疗室环境、治疗台、墙壁干净，治疗车物品摆放整齐，医疗垃圾是否分类处理。护士站休息室卫生干净。

3、认真、及时测量生命体征，体温单、交班报告书写规范。

4、出院病人结账无差错。

检查方法：

1、每周随时检查病房情况，及时询问患者情况

2、不定时抽查几份结账病历。

3、定期检查病历书写情。

4、每月组织一次科会对检查出现的问题进行分析改正。

病历书写范文模板 第19篇

一、住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行。

二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。

三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。

四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。

病历书写范文模板 第20篇

1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案资料的适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要坚持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，仅有病案资料所反映的情景才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。

8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

9、病案室工作人员应认真检查病历质量和资料是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改善办法。

10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。

13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。

14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关资料，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。

15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。

16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。

病历书写范文模板 第21篇

共抽查归档病历140份，平均分份；其中内科系统归档病历70份，平均分分，外科系统归档病历40份平均分分。儿科、妇科、眼科各10份。

内科系统：第一名中风科平均得分分；第二名普外科平均分分；第三名内科一病区平均得分分。护理文书记录准确、及时、详尽、规范的有内科二病区、内科四病区。

外科系统：第一名妇产科一病区平均得分分；第二名外科一病区平均得分分；第三名外科二病区平均得分分。

三、存在问题及分析：

1、此次检查发现多科室各种表格填写不全和医生漏签问题，也是易引起不必要医疗纠纷的隐患。

2、病史描述过于简单，病程记录前后矛盾，主要是本次发病相关的病史描述过于简单。其原因还是对病程记录的重要性认识不够，对病因、诊断、治疗掌握不够熟练。

3、抗生素应用不规范；如内科二病区xxx入院血常规正常，医嘱用泰能药物，病历中并无相关原因性分析及药敏细菌培养等；其原因还是主管医生没有掌握好抗生素的应用原则。

4、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于繁琐没有重点，未体现上级医师真实水平；有的还有复制病历现象；此现象是对工作、对患者不负责任的表现，没有从根本上认识三级查房的重要性

5、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺少项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、尿量、标本是不是送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。其原因是工作不严谨，缺乏细致，是引起不必要医疗纠纷的隐患。

病历书写范文模板 第22篇

4月份在院领导的正确领导大力支持下，通过全院各科紧密配合，医务科在4月份完成工作任务如下;

1、医务科全体同志认真遵守国家卫生法规和医院院规，坚持并认真完成领导工作指令和主管部门交付的各项工作任务，不断加强自身素质提高和执行力度，始终坚持有令则行，有禁则止，工作中无一人违规违纪现象。

2、根据国家统一制定疾病编码，核对并整理了各科病种的“疾病编码”“手术编码”，按西医、中医分别标注，按不同专业分类整理后发送各科室，为我院医疗质量中的病历书写进一步规范、完善，也为等级评审和实现电子病历打下良好基础。

3、按上级要求加强对中医病历规范书写，根据各科上报的住院病种中，各科上报两个病种，先按中医病历规范书写，然后再逐步扩大，为此医务科下发了通知，强调要求和实施办法并找出模板，为实现中医院病历达标开好头起好步，打下有力基础。

4、4月份对运行病历进行了4次检查和对处方医嘱的用药检查，从共性上看，大部分病历、处方质量有较大幅度提高，主要是各科主任比较重视，监管检查力度较大，发现问题能及时修改。

5、为落实病人知情权和有关规定，对住院病人在治疗中使用的贵重药品、自费药品或部分自费药品(含材料、项目)制定“知情同意书”履行了告知义务，下发各科执行。

6、由于历史原因，使我院执业医师结构不尽合理，有的病区无法实现“三级医师查房”要求，根据院领导并报卫生主管部门备案，采用低职高聘的方式暂时解决这一难题，把部分工作能力强，专业水平高，在三级甲等医院进修多次，同时也是我院各科的骨干力量和学科带头人的专业技术人员，在现有任职资格基础上，高聘一个等级，拟定低职高聘，初级职称聘为中职的7名，中职高聘为副高职的9名。

7、按院领导的要求和医院发展需要，医院成立了“医院医疗质量考核”“医院行政管理行风建设考核”“药事管理考核”三个委员会组织，确定人选，明确职责。通过各委员会履行各自职责和认真工作，不断促进我院各项工作向法制化、规范化、科学化发展。

8、为落实我院计划生育基本国策，加强对育龄妇女管理，组织本单位育龄妇女依法上站体检73人。

9、为规范病历首页书写和做到完整不缺项，把黄骅市内各乡镇的邮政编码搜集整理后发到各科室。

10、本月对135名新生儿依法办理了出生医学证明未出现任何差错，做到了办证人满意，主管部门满意。

11、对近300份终末病历进行严格审查，对检查发现的问题逐一登记后返回科室修改，促进了我院病历书写质量大幅度提高。

12、在主任领导下较好的完成了院领导和主管部门交办的各项工作任务，无一出现违法违规行为，全院无发生医疗事故和病人投诉纠纷事件。

病历书写范文模板 第23篇

委托人（患者本人） ：

有效证件号码：

□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事

本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历， 全权代表本 人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果，由患者本人承担。复印用途：

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：

本项委托授权的.有限期为：自签署日至 年 月 日患者签名：

受托人签名：（手印） （手印） 年年月 月日 日（附 双方身份证及关系证明复印件）

病历书写范文模板 第24篇

我们的地球母亲到太空医院去就诊，流星护士问地球母亲：“你怎么了？”

“哎哟，这几天我头晕、肚子胀，浑身上下都不舒服。你说，我这是怎么了？”

流星护士听了，赶紧叫来土星、木星、火星、天王星医生来治疗地球母亲的病。土星、木星、火星、天王星医生治疗了三天三夜也没有治好地球母亲的病。

天王星医生和火星医生诊断出了地球母亲的病因：原来地球母亲得病上因为有些人们不爱护地球，不保护环境；乱扔垃圾，不讲究卫生造成的。

地球母亲问：“我的病什么时候能好啊？”

天王星医生说：“我们是治不好了，只能让人类自己调理了。”

地球母亲想：“我的病永远都治不好了，我是人类的母亲，可人类却一点也不爱护我，我怎么让人类保护我呢？”

大家听了这个故事，一定很伤心吧，我们好好的一个地球母亲怎么会生病呢？当然，这些并不是真的，但是，如果我们不保护地球 ，地球母亲就会遭到像文中同样的厄运。因此，我们一定要保护地球母亲，让我们xxx创建地球这个美好的家园。