上级医师会诊记录xxx 第1篇

会蔽蠢诊申请单由病人所在科室的医生填写,内容包括病人的姓名、性别、年龄、科别、病区号、床号、人院迅谨日期、住院号等一般项目及亩并基病史摘要、本科诊断、会诊目的、

2. 病人情况分甚急、急、平三类。

病人在住院期间，因病情需要或出现他科情况需邀请院内外有关科室会诊时，由住院医师填写“会诊早请单”，也可由实习医师填写，总住院医师或主治医师审签。院外会诊尚需科主任审签，交医务科同意后负责送出。会诊请求科室应简明扼要写出病情摘要、目前诊断及主要治疗措施，请求会诊目的及要求。若病情急，须在会诊单左上角写上（或盖章）“急”字样，并注明送出的具体时间（几时几分）。

被邀会诊的科室接到会诊单后，急诊病人应及时会诊，慢性病人在48小时内会诊。科间会诊由会诊医师直接在如宽会诊单上书写会诊记录（注明具体时间），提出诊断及治疗意见；集体会诊或院外会疹由经治医师书写会诊记录，紧接病程记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明“会诊记录”。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员以及会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。

会诊时，双方医师应互相见面，共同商讨，不得互相扯皮、推诿。会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。

手术前讨论是保证医疗质量、防止差错的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论应在术前准备完成后进行。

一般中小型手术可由治疗小组医师讨论。对大型手术、较复杂的手术、新开展的手术或致残手术应由科主任主持全科讨论，必要时请有关领导参加（医务科科长或业务院长），将讨论内容记述于病程录中，并填写好“特殊手术申报单”，交医务科审批。

上级医师会诊记录xxx 第2篇

（一）人院后五日内不能确诊的，需进行科室内讨论；人院后八日内未能确诊的，需**全院讨论。

（二）疗效不满意病例的讨论：主要病情不能**的；五日内完成科室内会诊，仍不能**的；八日内完成全院会诊。

（三）门诊病例讨论：凡是在我科就诊三次仍不能明确诊断的，要**相关科室进行会诊。

（四）医技病例讨论：凡疑难病例，或发现结果明显异常，报告有疑问，要**讨论，必要时复验，并由副**医（技）师审核签发。

（五）危重病例讨论：病危病重的病人要在24小时内完成科室内会诊；病情不能**的要求提请医务科**全院会诊，医务科**在24小时内完成院级讨论。

上级医师会诊记录xxx 第3篇

一、科际会诊（普通会诊）

由经治医师填写会诊单，主治医师或上级医师同意签名。应邀医师应在24小时内完成会诊，并写好会诊记录。

（一）门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，需经本门诊年资较高的医师审签，并在门诊病历中注明所需会诊或转诊的科室，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见记录在门诊病历上，同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

（二）病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师xxx后，送往会诊科室。被邀请科室按申请科室的要求，派主治医师或指定医师根据病情24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行。会诊医师应认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗方案，提出具体意见，供邀请科室参考。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急诊例外）。

二、急会诊

（一）对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在急诊病历或会诊单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊前急诊科室应将急诊病历书写完整，做好必要的辅助检查，在急诊病历上写明会诊目的。病房邀请科室应将住院病历书写完整，做好必要的辅助检查，会诊单书写规范，会诊目的明确，邀请会诊时间须写到几时几分。

（二）无特殊情况下，被邀会诊的医师在10分钟之内到达。

（三）会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。

（四）会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断处理意见写在急诊病历和会诊单上，对危重疑难病员的诊疗建议应向原接诊医师交待清楚。

（五）如会诊后诊断仍不能确定，患者所在科(室)应暂时承担主要诊治责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。

（六）如病情需要多个科室会诊，由患者所在科(室)向医务科汇报，由医务科召集有关科室会诊，并应按病情，明确由某科负主要责任。

（七）危重病人的抢救应及时进行，不得因会诊而延误诊治。

三、科内会诊

对三天未确诊、较疑难或对科研、教学有意义的病例，由经治医师或主治医师提出，**医师或科**主持召集科内有关人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和**诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

四、院内大会诊

疑难病例需多科会诊者，由科**提出，经医务科同意备案，邀请有关医师参加。申请会诊的科室应提前一到两天将病情摘要、会诊目的及邀请人员报告医务科。医务科确定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊由申请科室的科**主持，医务科派人参加。必要时分管院长参加。主治医师报告病历，经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

五、外院专家手术、会诊（外院专家会诊、手术指导）

（一）邀请本市院外专家会诊

各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请本市其他医疗机构的医师会诊时，经治医疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况，征得患者同意后（当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意），填写邀请院外专家会诊单，经科**批准，上报医务科审批，必要时经业务副院长或院长审批，同意后与有关单位联系。

（二）邀请外地专家会诊、手术指导

邀请本市以外医疗机构的医师会诊或手术指导时，经治医疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况，征得患者同意（当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意）后，填写邀请院外专家会诊申请单，经科**批准，并上报医务科及业务副院长审批，同意后与有关单位联系。

（三）会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊或手术指导的目的、理由、时间、费用。医务科接到会诊申请单后加盖医务科印章，电话联系被邀请医院医务管理部门，并书面传真会诊单。接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。

（四）有下列情形之一的，科室不得提出会诊、手术指导邀请

1.会诊或手术指导内容超出被邀医院诊疗科目或者被邀医院不具备相应资质的；

2．医院的技术力量、设备、设施不能为会诊或手术指导提供必要的医疗安全保障的；

3.会诊或手术指导超出被邀请医师执业范围的；

4.会诊或手术指导超出各级卫生行政部门规定的其他情形。

（五）会诊费根据《医师xxx会诊管理暂行规定》及相关规定执行。

（六）会诊时原则上由科**主持，主治医师报告病情，分管住院医师作会

诊记录，科**xxx或因工作原因无法主持时，xxx副**或医疗组长主持，经管医疗组长及相关医务人员应陪同参加会诊工作，涉及需要检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参加会诊工作。

（七）会诊结束后，邀请科室应对会诊情况进行详细记录。意见书写在会诊单上，并签名。邀请科室经管医师应将会诊意见记录在病历中。

（八）需转外院会诊者，经本科科**审签，医务科批准，持介绍信，带全有关医疗资料，明确会诊目的及要求，陪同病员前往院外会诊。必要时也可将病历资料复印件，寄发有关单位，进行书面会诊。

六、xxx会诊

（一）医院或各科室接到会诊邀请后，在不影响医院正常业务工作和医疗安全的前提下，由医务科通知相关科**及时安排医师xxx会诊。对于xxx会诊可能影响医院正常业务工作，但确因特殊需要的情况下，由业务副院长或院长批准。

（二）接受会诊邀请或者不能派出会诊医师时，医务科应及时通知邀请医疗机构。

（三）医务科决定派出会诊医师后，应及时填写《xxx会诊通知单》，通知会诊医师执行会诊任务，为会诊医师提供必要的帮助。

（四）医师xxx会诊严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

（五）医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。如果患者拟转入医院进一步诊治，应事前通知相关科室或者医务科做好相应准备。

（六）医师xxx会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定处理。必要时被邀医院协助处理。

（七）医师在会诊结束返回医院2个工作日内将xxx会诊的有关情况报告所在科室和医务科，并将《xxx会诊通知回执》交回医务科。

（八）班外时间紧急会诊邀请由总值班报告值班**或者医务科负责人根据上述原则处理。次日或节假日后第一天到医务科补办手续。

七、会诊注意事项

（一）会诊科室应严格掌握会诊指征。

（二）经治医师要详细介绍病情，提出会诊要求，做好会诊记录。会诊医师要对病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，如有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面**思考，综合分析意见，由上一级医师或科**提出诊疗方案。

（三）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝正常途径邀请的各种会诊要求。

（四）各科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价，作为科间评价和考核的依据。

（五）医院会诊管理由医务科负责。

（六）医务科应加强会诊管理工作，完善会诊登记，建立会诊管理档案，定期或者不定期进行会诊情况的科间评价，将会诊情况与科室、医师的考核工作相结合。

（七）医师违反规定，擅自xxx会诊或者在会诊中违反相关法律、法规、规章或者诊疗规范、常规，由医务科记入医师考核档案，情节严重的**严肃处理。

（八）会诊收入纳入医院财务部门**管理，会诊收费和医师会诊报酬按照相关规定执行。

（九）医师接受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援行动的不适用本办法规定。

——会诊规章**实用5份

上级医师会诊记录xxx 第4篇

病史敬悉。患者腰痛5年余，曾有腰扭伤史，呈隐痛，时有发作，阴雨天腰痛加重，双下肢无明显不适体检：步态正常，腰部脊椎生理弯曲消失，腰肌轻度紧张，IA一5棘突双侧有轻压痛，不放射。弯腰仅80。双下肢肌力正常，踩关节活动范围正常，双膝、跟键反射正常，病理反射未引出。X线片显示腰椎变直，IA前缘有唇样变，其间隙均匀一致变窄，无滑脱，无破坏。腰大肌阴影正常。诊断：肥大除腰椎炎。建议：xxx强腰背肌锻炼;②廷动时使用腰围保护;③局部理疗;④可选用舒筋活血药物。以上会诊意见供参考。谢邀。

医师：xxx

上级医师会诊记录xxx 第5篇

一、科内会诊

对本科内较疑难或科研，教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，**医师或科**有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和**诊疗意见，会诊时，由经治医师报告病历并分析情况，同时准确，完整地做好会诊记录。

二、科间会诊

（一）门诊会诊

根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡和门诊病历，直接前往被邀科室会诊，会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

（二）病房会诊

申请会诊科室必须提供简要病史，体检，必要的辅助检查所见，以及初步诊断，会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师xxx后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。会诊是经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情。听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。会诊医师应对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果。诊断及处理意见详细记录与病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许退诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时。（急症例外）。

三、急诊会诊

对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急，危，重症的病人，有经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请，会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。

四、院内会诊

疑难病例需多科会诊者，由科**提出，经医务科同意，邀请有关医师参加，一般应提前1——2天将病情摘要，会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科**主持，医务科参加，主治医师报告病历，必要是院长参加。经治医师作会诊记录。并认真执行会诊确定的诊疗方。

五、院外会诊

本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊，由科**提出申请，医务科同意，报请院长批准。医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科**主持。院长，医务科长参加。主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。

需转外院会诊者，经本科科**审签，医务科批准，持介绍信前往会诊，xxx会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求，院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。

六、会诊时应注意的问题

（一）会诊科应严格掌握会诊指怔。

（二）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加，经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术**，所有参加会诊的人员不论职称，年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面**思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科**提出诊疗方案。

（三）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

上级医师会诊记录xxx 第6篇

一、护理质量管理**

（一）医院成立由分管院长、护理部**（副**）、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施**与管理。

（二）护理质量实行护理部、果断收藏科室、病区三级**和管理。

1、病区护理质量**组（Ⅰ级）：由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面**，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。

2、科护理质量**组（Ⅱ级）：由3-5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据果断收藏科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部**组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。

3、护理部护理质量**组（Ⅲ级）：由8-10人组成，护理部**参加并负责。每月按护理质量**项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

（三）建立专职护理文书终末质量**督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床果断收藏科室抽查护理会诊**(护理核心**)护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

（四）对护理质量缺陷进行跟踪**，实现护理质量的持续改进。

（五）各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

（六）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量**与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量**与管理总结并向全院护理人员**。

（七）护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

二、病房管理**

（一）在科**的**下，病房管理由护士长负责，科**积极协助，全体医护人员参与。

（二）严格执行陪护**，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章**，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。

（三）保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

（四）**病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

（五）工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。护理会诊**(护理核心**)病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。

（六）患者被服、用具按基数配给给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

（七）护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

（八）定期召开公休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

（九）病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

（十）注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水，长明灯。

（十一）保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

三、抢救工作**

（一）定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

（二）抢救时做到分工明确，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

（三）每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

（四）参加抢救人员必须掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

（五）严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。

（六）严格交****和查对**，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

（七）抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

（八）认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

四、分级护理**

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

特级护理：

（一）使用对象：

1.病情护理会诊**(护理核心**)危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命护理会诊**(护理核心**)危险，需要严密监护生命体征的患者。

（二）护理要点：

1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能**；6.实施床旁交**。

一级护理：

（一）使用对象：

1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（二）护理要点：

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.提供护理相关的健康指导。

二级护理

（一）使用对象：

1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。

（二）护理要点：

1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导。

三级护理：

（一）使用对象：

1．生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。

（二）护理要点：

每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

根据患者病情，测量生命体征；

根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.提供护理相关的健康指导。

五、护理交****

（一）病房护士实行24小时轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。

（二）每天晨会集体交**，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重护理会诊**(护理核心**)危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项，护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。

（三）交班后，由护士长带领**者共同巡视病房，对护理会诊**(护理核心**)危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交**。

（四）对规定交**的毒、麻、剧、限药品及医疗器械、被服等当面交接清楚并xxx。

（五）除每天集体交**外，各班均需按时交接。**者应提前10-15分钟到果断收藏科室，清点应接物品，阅读交**报告和护理记录单。交班者向**者交清患者病情，并对护理会诊**(护理核心**)危重、手术、小儿患者及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位，凡因交接不清所出现的问题由**者负责。

（六）值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。

（七）交班内容

患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病护理会诊**(护理核心**)危、**、转科（院）等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。

（八）交班方法

上级医师会诊记录xxx 第7篇

患者因突起右侧肢体活动不利、**20天入院。入院前曾在外院住院治疗15天，5天前入住我科。20天前头部CT示“左侧颞顶叶大面积脑梗塞”。入院后给予中医辨证治疗，病情好转。现患者生命体征稳定，神志清楚，言语含糊不清，右侧鼻唇沟变浅，口角稍左歪，两肺呼吸音清;心率89次/分，律齐，心音可;肝脾未扪及。右上下肢肌力均Ⅱ级，肌张力稍高，右侧膝反射亢进、Babinski征阳性;脑膜刺激征阴性。患者同意配合针灸治疗，特申请贵科会诊协助针灸治疗。

请求会诊医师：(签全名)

申请时间：X年X月X日X时会诊意见

医疗机构：XX医院

会诊科别：

针灸科会诊意见：

病史已阅。

患者神志清楚，言语含糊不清，无恶心。体格检查同会诊申请单。

目前患者适合针灸疗法。拟每日针灸l次。

治法：调和经脉、疏通气血。以大肠、胃经俞穴为主，辅以胆经、膀胱经穴位。

取穴：上肢取肩髑、曲池、外关、合谷等穴。下肢取环跳、阳陵泉、足三里、昆仑，可轮换取风市、绝骨、腰阳关等穴。

——会诊记录怎么写(精选4篇)

上级医师会诊记录xxx 第8篇

英语（熟练）听说（熟练），读写（熟练）

术后注意事项、性别、病理科1、危，应由本院主管医师书写或审查签名、血库工作人员接受标本时，召集有关人员参加、特殊手术、发报告时，至少2天记录一次病程记录。

2。讨论情况记入病历，报主管院长批准后方可开展实施、X光片，注意询问有无过敏史，同时将治疗文件附于本院病历中。

未能及时记录的。六。

（二）。二。

主要对本科的疑难病例，填写《开展新业务，手术技术难度不大的各种中等手术；药名可用中文，再填写病理检验送检、病历、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控、麻醉方法及麻醉用药。科间会诊由主管医师提出，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治、手术取下的标本、主治医师3、病情严重等均应组织会诊讨论、治疗，有病情变化随时记录，因抢救患者未能及时完成的、病历管理制度一。

三。二、新业务、贯彻执行xxx《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）。

六，保证临床用血量，提出诊治意见，并建立定期培训考核制度，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊、剂量、出院病历一般应在3天内归档、主治医师查房、护士长和责任护士必须参加、会诊等需要离开病区时、重患者时、对于疑难、麻醉前谈话、回顾性。值班医师应按时接班，提出治疗方案。

2、危重病例，及时组织会诊和学术讨论、三、各科室用血、临床诊断、快速，并注明科别、重病患者、操作后，由其通知有关科室人员参加、危、准确、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家进行阶段性监控，取针时、收集标本时、发血时；查对药品有无变质、病房、联号、基础代谢等）1，讨论决定新业务、病历书写不能删改，特别是急、危重患者抢救制度（一）；静脉给药要注意有无变质、做手术等，并与血站一并查明原因：担任副主任医师3年以内，查对姓名。（四）；三查七对&quot，要求内容客观：熟练完成二。

对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。但在急诊或紧急情况下、落实xxx制度，是否超过有效期、护理质量。

每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价、床号、诊治情况以及要求会诊的目的，不得使用无血站（库）名称和许可证标记的血液、每日晨会、采血日期；（6）被手术者系外宾，必须严格执行抢救规程和预案、主持人及参加人员的专业技术职务；给予必要的临时医嘱，如病历，并做出明确的指示、重危患者的诊断。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊：（1）低年资副主任医师、标签、姓名，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录。

住院医师对所管患者实行24小时负责制，在主任医师指导下、超声波。9，报医政（务）科备案、病案委员（主治医师以上职称的医师）、全院会诊。

四，需要其他专科协助诊疗者、新技术完成一定例数后，逐步开展二类手术、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，查对科别、定期检查维修，应由临床主管医师向血库说明情况，并作好科室新业务，查对科别、可能引起或涉及司法纠纷的手术，须按照xxx《医师xxx会诊管理暂行规定》（xxx42号令）有关规定执行、医疗，必要时可请主治医师；如接诊医院条件所限、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，要求重点巡视急危重、全院会诊，手术技术有一定难度的各种重大手术、失效期和批号。4，复印病历时，要解决疑难病例及问题；、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，查对科别、诊断、剂量、重患者、部位、突发公共卫生事件。

四、采取标本时，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。（二），住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成、病房，要查对科别、麻。

（四），患者思想情况与要求等。4、交叉配血试验结果、性别、出院诊断证明等重要记录内容、出库血量、医政（务）科或院领导参加组织、姓名，写出书面会诊意见。

全院会诊由科室主任提出、部位，实行早晚查房、检验后，住院医师要报告病历摘要。九、定人员管理，需签写知情同意书。

3;(4)本单位新开展的手术。（四），血袋应密封、加强病历安全保管、运行病历，科主任审阅并xxx同意后报医政（务）科，提出意见、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成、真实。

11。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）；手术方式，听取交班医师关于值班情况的介绍、无溶血。

5，科室负责及时总结。（四）、危，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员、书写首次病程记录和处理医嘱、清点药品时和使用药品前；核查医嘱执行情况及治疗效果，特殊病历（如亡病历、病房、剂量、副主任医师。

主管医师认真做好会诊记录，应在15分钟内到位。会诊时由主管医师报告病历。

（四），由科主任或科主任授权的科副主任审批。2，不得擅自离开工作岗位，值班护士按医嘱行“三对”后、准确、目的、血型及交叉结果、药名，术前术后有操作人员的记录、手术前、对新入院患者，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告、复杂、主管。

20_年即将结束，今年我院中医工作按照年初计划，深入贯彻落实科学发展观，紧紧围绕巩固^v^农村中医工作先进镇^v^成果，创建^v^__区农村中医工作先进单位^v^为目标，着力推进继承创新，提高中医药防治疾病能力，努力发挥中医药特色优势，全面推进中医药事业又好又快地发展。现作如下总结：

一、以创建__区农村中医工作先进单位为契机，加快发展中医药事业

巩固先进乡镇成果，深入扎实开展^v^__区农村中医工作先进单位^v^创建工作，坚持中西医并重的卫生工作方针，有效利用创建载体，加快中医药继承和创新，增强中医药在医疗卫生服务中的地位和作用，提高中医药资源的利用率和服务参与率，建立起覆盖镇、村一体化中医服务功能。今年10月16日我院迎接全国专家对__区中医工作先进单位检查，得到专家的一致好评。圆满完成区卫生局的工作安排及年初工作计划。

二、打造中医科建设，不断提升整体形象

今年初，我院对中医科相关设备资金投入10余万元，用于购进中药薰蒸机一台、全自动颈腰椎牵引器2台、磁振热2台、等设备。在区卫生局和镇党委政府的支持下，按照平面布局温馨和谐，功能分区科学合理，为体现中医的传统文化，重点对中医科进行了古朴、文雅的独特风格打造，并将综合楼二楼设为专门的中医集中诊疗区域，除一般诊断室、名医诊断室外还设立了针灸、理疗室、牵引室、煎药室、熏蒸室与之相匹配，使中医药形成一条龙式的服务，真正体现了中医药的简、便、效。我院开设中医门诊科室2个，配备中药饮片341种，中成药100种以上。充分发挥中医药在医疗卫生服务中的作用和在慢性病老年病防治等方面的优势，努力提高中医药服务能力及水平。一年来，中医门诊人次达21497万人，占医院总门诊量的40%。

三、开展中医适宜技术，加强中医知识宣传，发挥中医特色。

我院认真开展中医适宜技术，大力宣传中医治疗的优越性，积极主动地向患者推荐理疗、针灸等中医治疗方法。接受乡村医生在我院对中医适宜技术学习56人次，中医管理科对辖区医疗站中医相关适宜技术现场指导41站次。中医健康教育及知识讲座6次。受到辖区老百姓欢迎。

四、加强中医人员培养与引进，狠抓中医人员继续教育。

五、积极推进中医在公共卫生领域发展。

今年按照国家方针及医院年初工作计划，将中医全面纳入公共卫生工作，参与孕产妇保健，慢性病健康管理。中医相关专业人员与公卫人员一起，参与完成2602份居民健康档案，398份孕产妇保健手册的建立。

一、医疗会诊包括：院内会诊和院外会诊，院内会诊分科间会诊、急诊会诊、院内大会诊、院内多学科综合诊疗会诊等。

二、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需申请会诊。普通会诊由主管医师提出，主治医师同意，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

三、急会诊：因患者病情紧急、急需其他专业协助诊疗时能够电话或书面形式通知相关科室急会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。

四、院内大会诊：凡遇到下列状况，应及时申请院内大会诊;危重疑难病例需要有关科室协助诊治;患者病情危急需要及时抢救;重大手术前因病情复杂、涉及其他相关专业;以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业状况或合并症;家属或患者有会诊要求，需要转科治疗等。

五、院内多学科综合诊疗会诊：出现以下状况时，科室应申请组织院内多学科综合诊疗会诊。

(一)临床诊断困难(一般入院后超过3天不能确诊)或疗效不满意的疑难、危重病例;

(二)申请会诊超过3个专业的病例;

(三)出现严重并发症的病例;

(四)已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。

六、院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师xxx会诊。

(一)外院医师会诊：因疑难病例或家属要求邀请院外专家来院会诊，务必有科主任提出书面申请《院外专家会诊邀请函》上报医务部，邀请函资料包括简要病史、查体、必要的辅助检查结果、初步诊断及会诊目的和要求等状况，医务部审核同意后与受邀医院相关职能部门联系，确定会诊时间，安排相关会诊事宜，由科主任主持会诊，必要时医务部或分管院长参加，主管医师作好详细会诊记录，院外专家xxx确认。

(二)xxx会诊：按照xxx《医师xxx会诊管理暂行规定》执行。

七、会诊权限：科间会诊医师应由主任(副主任)医师、3年以上主治医师担任;紧急会诊可由值班医师先行处理，根据实际状况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。院内大会诊管理实行科主任负责制，务必保证随时能够找到会诊人员。院内大会诊，会诊医师应由主任(副主任)医师或科主任担任;点名会诊时，被点名的会诊医师应及时参加会诊，原则上不能安排其他人员顶替;被邀请参与第二次会诊专业，应安排主任(副主任)医师或科主任担任。

八、会诊流程：

(一)科间会诊：科室邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，填写“会诊通知单”，送达被邀科室。被邀会诊的科室医师须按时会诊，书写会诊纪录并签名。

(二)院内大会诊：应由科室主任提出申请，填写《院内大会诊申请表》报医务部同意或由医务部指定并决定会诊日期。会诊时由申请会诊科室主任主持召开并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。会诊时，申请科室要主动介绍病情，务必由同级医师陪同会诊。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见，证明完成会诊的具体时间。会诊后，应将会诊意见以及执行状况在病程记录中详细记录。

(三)院内多学科综合诊疗会诊：申请院内多学科综合诊疗会诊的科室应提前三天向医务部递交《医院多学科综合诊疗会诊申请表》(紧急会诊除外)并明确会诊主持人(主持人须副高或副高以上医师或科主任)。医务部根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室。申请科室须提前将医务部核定后的《医院多学科综合诊疗会诊申请表》送达各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。

九、会诊管理：

(一)各科室应高度重视院内会诊工作，安排贴合本制度规定的人员在规定时间内到达会诊地点，医院将院内会诊制度落实状况纳入科室综合目标管理，与科室奖金、科主任津贴挂钩。

(二)各科室有互相监督院内会诊落实状况的义务，对违反本制度的科室和相关人员需及时报医务部备案。

(三)各临床科室每年从本科室的多学科综合诊疗会诊病例中至少挑选一例参加院内疑难危重、复杂病例多学科讨论会，技术委员会负责组织专家评定“疑难危重病例抢救组织奖”。

(四)医务部负责每月月底检查汇总全院会诊落实状况，对科室安排不具备会诊资质、不在规定时间内完成会诊、未安排相同资质人员进行陪同会诊以及参加院内大会诊迟到者，院内通报批评并按照医院相关规定处罚。

(五)医院每半年对全院死亡病例、纠纷病例、申请院内多学科诊疗会诊病例进行总结、评价和反馈。由医务部主持，参加人员为医院医疗质量与安全管理委员会成员和相关科室人员及临床药师。

(六)对于因会诊不及时触发的医疗纠纷，按照《临邑县人民医院医患纠纷处理办法》处理。

xx区卫生局：

20xx年即将结束，今年我院中医工作按照年初计划，深入贯彻落实，紧紧围绕巩固^v^农村中医工作先进镇^v^成果，创建^v^xx区农村中医工作先进单位^v^为目标，着力推进继承创新，提高中医药防治疾病能力，努力发挥中医药特色优势，全面推进中医药事业又好又快地发展。现作如下总结：

上级医师会诊记录xxx 第9篇

会诊日期： xxxx-01-22 会诊药师：xxx、xxx 会诊内容：复合伤患者、气管插管、用药情况

当前诊断：

用药历史：xxx(头孢匹胺)、xxx

患者现状：昏迷，双瞳散大，光反应消失，B超示胸腔引流通畅，

脾上极液性暗区

建议：

患者昏迷，气管插管，目前合用两种抗生素(头孢匹胺、xxx)都是广谱的,注意菌群失调。机械通气、昏迷等危险因素患者的病原菌可为铜绿甲单胞菌、不动杆菌及甲氧西林耐药金葡菌。应选择针对以上细菌的抗生素，如xxx、泰能等。另可作痰培养、药敏，以进一步选择合适抗生素。

记录人：xxx

——专业药师工作计划会诊参考优选【一】篇

上级医师会诊记录xxx 第10篇

就是中医的诊断加上西医病历格式!

多写些东西

门诊病历

（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

（2）初诊病人病历中应含“五有一签名

”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等

。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗拦岁方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等

（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；简隐睁补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。

（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。

（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及携扮本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名

上级医师会诊记录xxx 第11篇

会诊日期： xxxx-12-5 会诊药师： xxx

会诊内容： 双侧甲状腺占位，胸骨后甲状腺肿伴气管狭窄病人，术前术后风险讨论

患者姓名： xxx

住院号：333626 性别：女，63岁 住院日期：xxxx-12-2 病区/床号：一/6 床位医师：xxx,xxx入院诊断： 双侧甲状腺占位，胸骨后甲状腺肿伴气管狭窄

当前诊断：

用药历史： 9：30 NS250，PN400万单位 ○vgtt bid;5%GS 250ml，xxx ○vgtt bid;5%GNS250，喘定 ○v gtt，qd。

患者现状：因双侧颈部增粗30余年，咳嗽气喘10天，十余天前“上感”后觉呼吸困难，气喘，BP130/86mmHg，Hr80次/min,心律齐，

无杂音，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音 。

建议：血Rt,WBC ×109 中性

血Rt,WBC ×109 中性

患者联用两种抗生素，效果明显，建议xxx(加替沙星)一天，qd就行，因为奎诺酮类属于浓度依赖性的，一天一次就行了。

记录人：xxx

上级医师会诊记录xxx 第12篇

会诊记录格式

（一）接到会诊邀请的科室，应在两天内予以会诊。紧急会诊须随时应诊。申请科的负责医师应在场介绍病情，协助处理。

（二）一般由高年资住院医师、总住院医师或主治医师担任会诊，急诊会诊由值班医师担任。参加会诊医师必须在病程记录中书写会诊记录。

（三）会诊记录书写格式要求同邀请会诊记录。

（四）会诊医师应仔细阅读会诊通知单和病历，了解病情及会诊目的，根据症状、体征及有关检查提出会诊意见。

1.简单描述本科病情。

2.  体格检查，重点描述专科检查情况。

3.诊断或初步诊断。

4提出处理意见（必要时应转科治疗）。

（五）会诊意见由邀请会诊科室医师按需要酌情采纳

（六）会诊记录xxx

（1）

20**一3 -7骨病科会诊记录

病史敬悉。患者腰痛5年余，曾有腰扭伤史，呈隐痛，时有发作，阴雨天腰痛加重，双下肢无明显不适体检：步态正常，腰部脊椎生理弯曲消失，腰肌轻度紧张，IA一5棘突双侧有轻压痛，不放射。弯腰仅80.双下肢肌力正常，踩关节活动范围正常，双膝、跟键反射正常，病理反射未引出。X线片显示腰椎变直，IA前缘有唇样变，其间隙均匀一致变窄，无滑脱，无破坏。腰大肌阴影正常。诊断：肥大除腰椎炎。建议：xxx强腰背肌锻炼；②廷动时使用腰围保护；③局部理疗；④可选用舒筋活血药物。()以上会诊意见供参考。谢邀。

医师：xxx

（2）

会诊记录

. . 3:15Pm

XXX,男，20岁，昨日上午11时3.分坠落于n米深的'矿井中，致L2推体粉碎性骨折，L2下关节突骨折合并截瘫，伤后即出现腹胀，肠鸣音低弱，本科检查未发现腹部压痛及反跳痛，肝、脾未触及。伤后至现在肠鸣音仍低弱，血、尿、粪常规化验无特殊阳性发现。血压126/84mmFfg,脉搏92次/分，腹式呼吸微弱，本科考虑腹部情况可能系腹膜后血肿所致，但不能排除腹腔内脏器损伤可能，特邀请普外科当班医师会诊，以协助诊断。

医师签名：xxx

拓展阅读：

病人在住院期间，怀疑病人有他科情况或对诊断、治疗不能做出正确判断时，由本科医师提出会诊原因、目的及时间，请求有关科室或有关医师会诊。

1.会诊申请单由病人所在科室的医生填写，内容包括病人的姓名、性别、年龄、科别、病区号、床号、人院日期、住院号等一般项目及病史摘要、本科诊断、会诊目的、要求解决的问题等，若点名某医师会诊者，应写明医师姓名等，经上级医师审阅签名后方可送出。填写、送出及收到会诊单时，均应注明时间并签名，以便稽查。

2.病人情况分甚急、急、平三类。申请医师应按具体情况圈出，会诊医师按圈定的情况应在规定的时间前去会诊，不得延迟；甚急会诊应立即前去，不得超过5分钟；急会诊必须在15分钟内到场；平会诊不超过24小时。

3.会诊医师会诊后要认真填写会诊记录单，然后按顺序置病历之中，会诊单上要填写检查情况、诊断及诊疗意见或建议等，并要签署姓名及会诊时间。

4.院外会诊，应先由主管医师写好病情摘要，经科主任同意后交医务科报业务院长同意后向有关单位送（寄）出，会诊时由本院或专科指定专人记录，内容与要求同临床病例讨论，编人病程记录之中，记录者应签名，其前若有未用完的空白页时应用蓝色水笔斜线划去。

5.病人所在料室将会诊过程及会诊情况按时间顺序在病程记录中详细记载。

上级医师会诊记录xxx 第13篇

xxxx. . 3:15Pm

XXX，男，20岁，昨日上午11时3。分坠落于n米深的矿井中，致L2推体粉碎性骨折，L2下关节突骨折合并截瘫，伤后即出现腹胀，肠鸣音低弱，本科检查未发现腹部压痛及反跳痛，肝、脾未触及。伤后至现在肠鸣音仍低弱，血、尿、粪常规化验无特殊阳性发现。血压126/84mmFfg，脉搏92次/分，腹式呼吸微弱，本科考虑腹部情况可能系腹膜后血肿所致，但不能排除腹腔内脏器损伤可能，特邀请普外科当班医师会诊，以协助诊断.

医师签名:xxx

上级医师会诊记录xxx 第14篇

会诊制度

凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片等相关资料，填好会诊申请单。

一、科内会诊

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，（副）主任医师或科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。

二、科间会诊

1、门诊会诊

根据病情，若需要他科或专业会诊者，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室或专业会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。

2、病房会诊

院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，会诊医师要求主治医师以上医师担任（急症例外），会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。

申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，由主治医师xxx后送往会诊科室。

被邀请科室医师会诊时，主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。

申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。

3、急诊会诊

急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。

4、院内大会诊

会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加，必要时分管副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

5、院外会诊

本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体检、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任xxx送医务科批准。由医务科或相关科室与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务科主任或分管副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。

需转外院会诊者，经本科室主任审签，送医务科登记，报分管副院长审批。

6、xxx会诊

外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位（医务科）介绍信，经我院医务科同意，办理xxx会诊手续后方可xxx会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由xxx应诊医师本人承担一切责任。

7、会诊时应注意的问题。

申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。

切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。

任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

会诊制度（二）

一、会诊范围

凡遇到以下情况或其他紧急情况时，应及时提出会诊。

（一）患者入院七日后仍未确定诊断者，必须在三日内组织科内或院内会诊。

（二）患者住院两周后治疗效果不显著并逐渐加重者。

（三）已提出重危报告的患者，诊断治疗尚不明确者。

（四）凡术前诊断不明确或技术水平难以胜任的手术。

（五）患者有严重的并发症及多脏器损害。

（六）对患者实施新开展的技术项目、技术操作。

（七）患者及家属对诊断、治疗过程提出异议的。

（八）特殊身份的患者（老干部、老红军、海外侨胞、外籍）。

二、会诊形式

（一）科内会诊：由经治医生或主治医师提出，科主任组织科内医务人员集体会诊。

（二）科间会诊：门诊由接诊患者的医师提出，上级医师同意，并在门诊病历中注明，由病员直接到有关科室会诊。如遇不宜搬动的病员，应由接诊医师将会诊医师请到本科会诊或作相应辅助检查。

疗区由经治医师提出，并填写会诊单，经上级医师或科主任同意并xxx。应邀医师要在48小时内完成会诊，并书写会诊记录，写明会诊意见、会诊时间、会诊医师所在科室，并签名盖章。不准口头会诊。

（三）院内会诊：由科主任提出，经医务部同意并确定会诊时间，通知有关人员参加，会诊由科主任主持并请医务部参加。

（四）医师xxx会诊（执业）及外聘专家来院会诊。

（五）急会诊：申请科室要在会诊单上标明“急”字，应邀科室应随叫随到。最迟不得超过10分钟。

三、会诊要求

（一）科间会诊、院内会诊及急会诊的要求

2、会诊医生如遇到不能解决的问题或值班期间疗区患者病情不允许离开时，应立即请示上级医生或科主任，上级医生及科主任应尽快妥善处理会诊事宜。值班医生应邀会诊，必须向护士及相关专业疗区的值班医生说明去向。

3、会诊前应做好各项准备工作，要详细汇报病史，明确提出会诊应解决的问题，做好会诊记录，科主任要进行小结并认真组织实施会诊意见。

4、凡提出会诊的科室，会诊前必须事先做出书面摘要报送医务部，会诊由申请科室主任组织，经治医生认真做好记录，医务部做好备案。

（二）医师xxx会诊（执业）的要求

1、医师xxx会诊（执业）为其它医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动，必须经医院批准。未经医院批准，医师不得擅自xxx会诊。

2、医院高级职称医务人员（正、副高级职称），xxx会诊（执业）、调休、事假一天需请示报告，经医务部准假方可；一周内超过两次需经主管院长审批，医务部备案。

3、会诊医师要在不影响本科室正常业务工作和医疗安全的前提下进行xxx会诊（执业）。双休日、节假日科主任xxx亦需到医务部登记批准。

4、医院批准医师接受会诊后，会诊医师应详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按规定书写医疗文书。医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保证会诊质量和安全，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。

5、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法规、法律、规章和诊疗规范、常规。医师在外会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及家属的钱物，不准牟取其他不正当利益。

6、医师在会诊过程中发生的医疗纠纷，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。

7、会诊结束后，会诊医师要在返回本单位2个工作日内，将xxx会诊情况报告院医务部。医院将建立我院医师xxx会诊管理档案，并将医师xxx会诊情况与年度考核相结合。

8、邀请我院医师会诊的医疗机构，需向我院发出书面会诊邀请函。内容包括拟会诊患者简要病情、邀请医师的专业、职称及任职资格、会诊的目的'、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。遇紧急情况用电话等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。

9、邀请医疗机构支付会诊费用要统一支付给医院，不得支付给会诊医师本人。医院将拿出邀请医疗机构支付会诊费用的60％给会诊医生作为劳动报酬；节假日出外会诊的，医院将拿出邀请医疗机构支付会诊费用的80％给会诊医生作为劳动报酬。

（三）外聘专家来院会诊的要求

1、临床科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或患者自愿要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师来院会诊时，经治科室要向患者说明会诊目的、费用等情况，征得患者同意后，报请医务部批准。当患者不具备完全民事能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。

2、申请外院会诊的科室，应由科主任提出，并填写“聘请外院专家会诊审批单”及“邀请函”，经医务部同意，并报主管院长xxx批准。医务部或申请会诊科室应及时与有关单位取得联系，确定会诊时间及有关事宜。会诊由申请科室主任主持，必要时携带病历，陪同病员到院外会诊，也可采用远程会诊。

3、会诊中涉及的会诊费用，按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。属医院根据诊疗需要邀请的，一切费用由医院承担；属患者主动邀请的，费用由患者承担。

上级医师会诊记录xxx 第15篇

20xx/6——20xx/6：上海XX医院（500人以上）[1年]

所属行业：医疗/护理/保健/卫生

中医门诊中医科医生

1、参与XX医院针灸门诊夏季进行的“冬病夏治”，穴位敷贴治咳嗽、哮喘的治疗实践和临床病例观察。

2、参与XX医院针灸门诊冬季进行的“保健灸”疗法，对脾肾虚寒、手足寒冷等症状治疗实践并进行临床病例观察。

3、参与XX医院针灸门诊进行的“针灸治疗面瘫”的病例收集和临床疗效观察。

4、作为技术指导参与XX医院肝病病房进行的“腕踝针对减轻TACE术后反应”的临床疗效观察。

上级医师会诊记录xxx 第16篇

会诊内容：**病人黄疸不减，保肝治疗不理想，黄疸原因不明

患者姓名：xxx

住院号：xxxxxx 性别：男，38岁 住院日期：xxxx 病区/床号：21 床位医师：xxxx 入院诊断： 肺挫伤、肝脾挫伤、右股骨干骨折

当前诊断：现患者AST、ALT明显下降，但黄疸明显加重，总胆红素和直接胆红素明显增加。

用药历史：凯舒特(头孢哌酮/他唑巴坦)

患者现状： 腹部CT示：肝挫伤、腹腔少量积液;1/18 WBC 15↑×10/L,中性绝对值，N85%Hb 60↓，红细胞↓血红蛋白由入院前89→ 60左右，T38℃左右。

建议：

凯舒特(头孢哌酮/他唑巴坦)①系肝胆排泄的药物，肾功能不全病人可以首选，但肝损病人，代谢会影响，会加重肝脏负担，排泄减慢，ADR会增加，所以肝损病人不是首选，应选其他途径排泄(如肾脏)的药物为妥。②另头孢哌酮可影响凝血导致低凝血酶原血症或出血，此患者进行性Hb下降，虽输过血浆也不行，应考虑药物是否可导致出血，合用时可用VitKA预防或注意监测。

记录人：xxx

上级医师会诊记录xxx 第17篇

会诊内容： 不明原因发热

患者姓名：xxx

住院号：335463 性别：男 病区/床号：18 住院日期：xxxx-12-25 床位医师：xxx、xxx

入院诊断： 心功能Ⅲ级，扩心病、高血压3级(极高危)、发热待查。双侧上颌窦炎?肺部感染?感染性心内膜炎

当前诊断：

用药历史：头孢曲松、替硝唑、xxx，xxx素、头孢米诺钠、青霉素、**霉素

患者现状：仍发热，血沉111mm/h，4次痰培养阴性，血培养5次均为阴性，

痰找霉菌、TB均阴性，骨髓培养1次阴性，增生性贫血，肺部CT示左下肺感染。肿瘤指标未见异常，血Rt ×10，Hb 由103降至，有些耳背。

建议：1、患者先后使用了7种抗生素，患者诉说有听力下降，可能与用药有关，如大环内酯类xxx素使用了8天，阿司匹林使用6天，两药重叠了6天，都有使耳听力下降，所以1月9号换用**霉素的时候，药师已提醒医生注意**霉素有耳毒性、肾毒性，随时监测，调整剂量。 9

2、另xxx和xxx也有肾毒性，xxx和**霉素重叠使用了2天，注意检查肾功能。

3、患者血红蛋白呈下降趋势，不知是否与用药有关。

记录人：xxx

上级医师会诊记录xxx 第18篇

xxxx. . 3:15Pm

XXX，男，20岁，昨日上午11时3。分坠落于n米深的矿井中，致L2推体粉碎性骨折，L2下关节突骨折合并截瘫，伤后即出现腹胀，肠鸣音低弱，本科检查未发现腹部压痛及反跳痛，肝、脾未触及。伤后至现在肠鸣音仍低弱，血、尿、粪常规化验无特殊阳性发现。血压126/84mmFfg，脉搏92次/分，腹式呼吸微弱，本科考虑腹部情况可能系腹膜后血肿所致，但不能排除腹腔内脏器损伤可能，特邀请普外科当班医师会诊，以协助诊断.

医师签名:xxx

相关知识

病人在住院期间，怀疑病人有他科情况或对诊断、治疗不能做出正确判断时，由本科医师提出会诊原因、目的`及时间，请求有关科室或有关医师会诊。

1.会诊申请单由病人所在科室的医生填写，内容包括病人的姓名、性别、年龄、科别、病区号、床号、人院日期、住院号等一般项目及病史摘要、本科诊断、会诊目的、要求解决的问题等，若点名某医师会诊者，应写明医师姓名等，经上级医师审阅签名后方可送出。填写、送出及收到会诊单时，均应注明时间并签名，以便稽查。

2.病人情况分甚急、急、平三类.申请医师应按具体情况圈出，会诊医师按圈定的情况应在规定的时间前去会诊，不得延迟;甚急会诊应立即前去，不得超过5分钟;急会诊必须在15分钟内到场;平会诊不超过24小时。

3.会诊医师会诊后要认真填写会诊记录单，然后按顺序置病历之中，会诊单上要填写检查情况、诊断及诊疗意见或建议等，并要签署姓名及会诊时间。

4.院外会诊，应先由主管医师写好病情摘要，经科**同意后交医务科报业务院长同意后向有关单位送(寄)出，会诊时由本院或专科指定专人记录，内容与要求同临床病例讨论，编人病程记录之中，记录者应签名，其前若有未用完的空白页时应用蓝色水笔斜线划去。

5.病人所在料室将会诊过程及会诊情况按时间顺序在病程记录中详细记载。

上级医师会诊记录xxx 第19篇

会诊日期： xxxx-01-22 会诊药师：xxx、xxx 会诊内容：复合伤患者、气管插管、用药情况

当前诊断：

用药历史：xxx(头孢匹胺)、xxx

患者现状：昏迷，双瞳散大，光反应消失，B超示胸腔引流通畅，

脾上极液性暗区

建议：

患者昏迷，气管插管，目前合用两种抗生素(头孢匹胺、xxx)都是广谱的,注意菌群失调。机械通气、昏迷等危险因素患者的病原菌可为铜绿甲单胞菌、不动杆菌及甲氧西林耐药金葡菌。应选择针对以上细菌的抗生素，如xxx、泰能等。另可作痰培养、药敏，以进一步选择合适抗生素。

记录人：xxx

——会诊记录通用五篇

上级医师会诊记录xxx 第20篇

一、科内会诊：

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，科**召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和**诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。

二、科间会诊：

是指医院各科室因医疗需要而要求某一个科室给予的会诊。

1、由经治医师提出，上级医师同意，并填写会诊单，本医疗组主治及以上医师**xxx。应邀医师必须为主治医师以上人员，一般会诊在两天内完成，并写会诊记录。

2、会诊医师不能确诊或遇到不能处理的问题，应主动请本科上级医师再次会诊。请会诊科室医师认为会诊未能确诊时，也可主动提出再次请会诊医师的上级医师会诊。

3、同一科室会诊同一病人两次以上仍不能解决诊疗问题，原则上应由科室正副科**会诊，并不得再收取会诊费。

4、超过5个专业及两次本专业会诊未能解决问题时及时申请全院会诊。

5、医务处有权指定有关会诊医师，被指定的会诊医师，应以抢救患者为第一原则，不得以任何理由予以拒绝。

三、急诊会诊：

被邀请的人员必须随请随到。急救时应在接到邀请会诊的通知（电话）楼内5分钟内，楼间10分钟内到达急救现场。会诊时，申请医师必须在场配合会诊抢救工作。

四、全院会诊：

是指由科室根据病情需要或患者与家属自己提出的要求医院**相关科室参加的集体会诊。

1、需要全院会诊的'病例，原则上先由全科讨论，如仍不能确定诊断或治疗时，可向医务处提出申请。申请时应填写患者基本病情、会诊理由、要求解决的问题及所邀请的会诊科室，经科****xxx后上报医务处，医务处同意，确定会诊时间，再由医务处具体**相关人员参加，会诊一般由科**主持，医务处主管人员参加。

2、参加会诊医师必须是副**医师及以上人员。

五、派出会诊：

请会诊的医院必须持盖有该院医务处公章的介绍信、会诊单与医务处联系，并办理会诊手续。医务处根据会诊要求，通知科**安排会诊医师。如果请会诊的医院点名会诊，科**尽可能安排被点名医师前去会诊。派出急会诊应告知总值班或值班的院级**。任何医师不允许私自xxx会诊。违章者，发生任何意外，由xxx应诊医师本人承担。

六、外请专家会诊：

凡因患者病情需要邀请外地医疗机构的专家会诊或手术，严格依照《医师xxx会诊管理暂行规定》和《外国医师来华短期行医暂行管理办法》的规定办理科室应提前三天写出正式书面申请单，包括会诊或手术病人病历摘要、拟邀请医师姓名、会诊或手术时间等内容，递交医务处（急会诊须征得医务处或主管院长同意）。经审批同意后，由医务处向拟邀请专家医师所在医院医务处递交申请单，并通知手术室，无医务处通知手术室将不予安排手术。

七、会诊费管理：

会诊费依照当时物价标准收取。由请会诊科室以会诊费记入患者住院帐单，并向被请会诊医师出具会诊凭据。会诊医师持会诊凭据每月底由科室**登记造册并将原始凭据一起交到质控办，质控办将会诊费从请会诊的科室的支出中扣除。月底**结算，将会诊费发给会诊医师本人。

上级医师会诊记录xxx 第21篇

一、会诊内容：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、院内会诊、院外会诊等

凡遇疑难急危重病例，应及时申请会诊，会诊完成后，必须填写会诊记录，并xxx。

（1）急诊会诊：急性危重病人，在条件允许的情况下，尽快进ICU。被邀请会诊的科室人员，由值班医生必须随请随到。院内医师必须10分钟内到达。

（2）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。一般会诊应邀医师要在24小时完成。会诊医师必须由主治医师及主治医师以上人员担任，会诊时必须对病人进行体检及查看相关检查报告。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查，以避免专业设备仪器搬运。

（3）科内会诊：由经治医师或主治医师以上提出，科**召集有关医务人员参加。

（4）院内会诊：由科**提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知主管院长和有关人员参加。一般由申请科**主持，医务科和相关科室人员参加，并报告主管院长，做最后处理决定。

（5）院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科**提出，填写申请单，经医务科同意，进行远程会诊；如远程会诊解决不了，由医务科与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科**负责**，并报告主管院长参加。

二、会诊程序：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录

会诊中，要详细检查，发扬技术**，明确提出会诊意见。由医务科**，主持人要进行小结，认真**实施。

三、会诊收费：参考河北省二级甲等中医院收费标准进行收取

院内普通会诊费2元/次，高级职称6元/次。指定专人会诊，按照副**医师40元/次，**医师64元/次收取。会诊费按50%比例抽取给会诊医师。

上级医师会诊记录xxx 第22篇

1、治疗项目单一

目前开展的治疗项目仅有针刺、艾灸、拔罐和伏九贴，治疗方法受限，降低了患者的依从性。中医科需要丰富治疗项目，如药物贴敷、刮痧、熏洗等，开展多种治疗方法由医生与患者双向选择，避免患者拒绝某项治疗后患者流失。

2、技术存在短板

中医科医生构成以中年为主，研究生接受了理论和技能的良好教育，某些医生擅长两三种疾病的治疗，对于其他疾病不够精专，患者挂号有一定的盲目性。而且医生的整体水平有待进一步提高。

3、诊疗不够规范

部分医生长时间没有接受系统的继续教育，有一些理念和理论有待更新，科内没有定期组织学习，更新医护人员的专业知识；对于xxx进修或短期培训回来的医生，没有进行规范的科内宣讲。

上级医师会诊记录xxx 第23篇

会诊内容：车祸病人黄疸不减，保肝治疗不理想，黄疸原因不明

患者姓名：xxx

住院号：xxxxxx 性别：男，38岁 住院日期：xxxx 病区/床号：21 床位医师：xxxx 入院诊断： 肺挫伤、肝脾挫伤、右股骨干骨折

当前诊断：现患者AST、ALT明显下降，但黄疸明显加重，总胆红素和直接胆红素明显增加。

用药历史：凯舒特(头孢哌酮/他唑巴坦)

患者现状： 腹部CT示：肝挫伤、腹腔少量积液；1/18 WBC 15↑×10/L,中性绝对值，N85%Hb 60↓，红细胞↓血红蛋白由入院前89→ 60左右，T38℃左右。

建议：

凯舒特(头孢哌酮/他唑巴坦)①系肝胆排泄的药物，肾功能不全病人可以首选，但肝损病人，代谢会影响，会加重肝脏负担，排泄减慢，ADR会增加，所以肝损病人不是首选，应选其他途径排泄(如肾脏)的药物为妥。②另头孢哌酮可影响凝血导致低凝血酶原血症或出血，此患者进行性Hb下降，虽输过血浆也不行，应考虑药物是否可导致出血，合用时可用VitKA预防或注意监测。

记录人：xxx

以上就是一米xxxxxx为大家带来的4篇《会诊记录书写xxx》，希望对您的写作有所帮助，更多xxx样本、模板格式尽在一米xxxxxx。

上级医师会诊记录xxx 第24篇

1.维护患者合法权益，充分尊重患者知情同意权和选择权。

2.服务态度良好，语言文明礼貌，xxx、冷、硬、顶、推现象。

3.建立医患沟通**，增强医患感情交流。规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。

4.完善患者投诉处理**，公布投诉电话、信箱，及时受理、处置患者投诉。采取多种方式，收集患者意见，及时改进工作。

5.创建**医院，优化医疗执业环境。

加强财务管理，规范收支管理，完善分配办法，**医药费用。重点要求：

1.坚持“****、集中管理”的财务管理原则，医院一切财务收支必须纳入财务部门**管理，严禁医院、部门、科室设立账外账和“***”。

2.建立科学决策机制，提高医院经济管理水平，加强财务**分析，实行重大经济事项**负责制和责任追究制，重大项目必须经集体讨论并按规定程序报批。实行分级负责，责任到人。

3.加强药品、材料、设备等物资的.管理，严格实行医院成本核算**。加强管理、堵塞漏洞，降低医疗服务成本和药品、材料消耗。

4.加强综合绩效考核，突出服务质量、数量和职业道德，建立科学的激励约束机制。建立按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制。严禁科室承包，严禁将医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。

5.落实各项惠民措施，努力缓解看病贵。

(五)严格医药费用管理，杜绝不合理收费。重点要求：

1.严格执行国家有关药品、医用耗材集中招标采购的**和规定，将应招标药品、医用耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、透明、公正。严禁擅自采购应招标药品、医用耗材。

2.严格执行国家药品、医用耗材价格**和医疗服务项目价格。禁止在****之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。

3.向社会公开收费项目和标准。在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。

4.严格执行住院患者费用一日清**，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单。

5.接受患者价格咨询和费用查询，如实提供价格或费用信息，及时处理患者对**收费的投诉。

6.完善医疗服务项目的病历记录和费用核查**，定期对患者费用进行核查，病历没有记录的医疗服务项目不得收取费用。

这篇专业药师工作计划会诊工作计划，希望大家从中得到启发。

——**会诊**股市xxx1份

上级医师会诊记录xxx 第25篇

一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

二、科内会诊：由经治医师提出，科**召集有关医务人员参加。

三、住院病员会诊：

1、科间会诊：

（1）由经治医师提出，主治医师同意后，填写会诊单送医务科，应邀会诊的科室，须派主治医师或高年资住院医师前往会诊，晚上一般应由总值班医师前往会诊。

（2）对一般会诊在二天内完成，急会诊电话通知，随请随到，若需要专科会诊的轻病员，可到专科检查。

（3）会诊后须在会诊单上详细填写诊治意见，供申请科参考执行。

2、院内大会诊：由科**提出，经医务科同意并确定会诊时间，通知有关人员参加，申请科作好病员及资料准备，由科**主持，医务科派人参加。

3、院外会诊：由主治医师提出，科**或病区副**以上医师同意xxx，由医务科与有关医院联系确定会诊时间。必要时携带病史，陪同病员到院外会诊，也可将病史资料寄发有关医院，进行书面会诊。

4、会诊时申请医师和科**或副**医师须在场，向会诊医师详细介绍病情，提供有关检查资料等。

5、重点抢救或危重病例，经所在科的科**提出，提请医务科同意，可**院内外大会诊，由医务科**有关科或有关外院参加，应由科**主持。院**或医务科参加，必要时可请病员单位派人参加，在吸收各方面对治疗的意见后，由所在科作出治疗决定。

四、门诊会诊，可直接将会诊目的、要求写在门诊卡上，由病员直接前往被请会诊的科室进行会诊，由门诊主治医师或组长给予会诊，将检查及处理意见详细记载于门诊卡上并转回，供申请医师参考处理。

五、急诊科会诊（详见急诊会诊**）

六、接受院外会诊，由医务科根据会诊要求与有关科联系，由科**指派有经验的医师及时前往会诊。

上级医师会诊记录xxx 第26篇

20**一2一4 10:20

患者xxx，女，19岁，学生。因间歇性发热伴四肢关节痛 16个月，于20**年2月4日上午10时20分入院。

患者近一年半常不规则发热、多汗，有时体温高达39℃以上，并伴有四肢关节游走性肿痛，服用解热镇痛药暂时有效，近一个多月来上述表现加重而入院治疗。体格检查：体温℃， 脉搏94次/分，血压120/85mmRg.慢性病容，神志清晰，自主

体位。咽部轻度充血，扁桃体II“肿大，无脓性分泌物。心界正常，心率94次/分，节律规整，心尖区第一心音低钝，可闻及II级吹风样收缩期杂音，不传导，A2二P2.肺及腹部无异常。四肢关节活动无异常，双肘关节、前臂伸侧及胫骨前皮下可触及多个直径约3 -5毫米大小的结节，较硬，不与皮肤勃连，有轻度压痛。双侧腕关节及踩关节肿胀，指关节无异常。实验室检查：

x 10'2/L,HbllOg/L,WBC7. 1、10,/L,N28% ,L72%,血沉60mm/h, ASO1:+）。ECG示①窦性心律；②ST段： II、AVF、V3一v5下移一0. 075mV,伴有T波低平。

诊断分析：依据：①患者为青年女性；剧是期间歇性发热伴四肢关节疼痛；③四肢关节附近有皮下小结；④第一心音低钝，心尖区听到不传导的收缩期杂音；⑤血沉增快，ECG有sr一T 改变。诊断：风湿热（活动期）。

诊疗计划：①卧床休息，软食，测体温一日4次；②青霉素 80万单位，肌注一日2次，以控制链球菌感染；③暂不用抗风湿治疗，先行检查观察；④查肝功、免疫球蛋白、类风湿因子、抗核抗体、E玫瑰花结试验、狼疮细胞等，以排除其他结缔组织病；⑥皮下小结活检。

xxx主治医师上午检诊病人，同意风湿热（活动期）诊断，共同制定了诊疗计划，并嘱：①密切观察病情变化；②尽快完成各项检查。

xxx

2.一般病程记录示范

20**一2一6

患者入院两天，病情稳定，仍有低热（℃ -38t），关节肿痛未加重。今日上午xxx主任医师查房，听取病史汇报及查体后，认为根据病人表现为大关节游走性肿痛、皮下小结、血沉增快、心电图有ST - T改变，结合以上其他鉴别性化验检查

均为阴性，可以排除结缔组织病，如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。同意原诊断及处理意见。指示开始使用抗风湿药物，先口服阿司匹林0. 9g,每日3次，注意消化道反应。若有高热时可合并使用强的松10mg,每日3次。鉴于病人出现多个皮下小结，嘱查24小时尿液尿酸定量及关节摄片，以排除痛风。已开始抗风湿治疗，要密切观察病情变化。以上遵嘱执行。

xxx